AVE isquémico

El accidente cerebrovascular es un síndrome clínico que consiste en el desarrollo rápido de signos clínicos de alteración focal (o global en el caso del estado de coma) de la función cerebral que dura más de 24 horas o que conducen a la muerte sin otra causa explicable aparte del origen vascular.

Ictus es el momento de inicio de estos sintomas.

Es la tercera causa de muerte en países desarrollados y la primera causa de invalidez. En Chile representa la 2 causa de muerte y su incidencia va en aumento.

Puede ser de dos tipos:
- Isquémico o infarto cerebral (80%) : cuya causa principal es Aterosclerosis (60%)
- Hemorrágico (20%)

En esta entrada se presentara el rol de la imagen en el estudio de ave isquémico y cuál es la importancia de realizar el diagnostico a tiempo.

AVE ISQUÉMICO

El accidente vascular encefálico isquémico es una alteración súbita de la función cerebral debido a una disfunción del flujo sanguíneo por obstrucción u oclusión de la vaso de irrigación.

1. Causas: 

• Trombótica: secundaria a estenosis u oclusión de una arteria intra o extracraneal  supraaórtica, debido a enfermedad aterosclerostica de origen cardiogenico seguido de vasos del cuello.
• Embólica: oclusión arterial intracraneal producida por émbolo proveniente de una arteria intra o extracraneal supraaórtica o del cayado aórtico (arterio-arterial), cardíaca (cardioembolia) o pulmonar debido a shunt intrapulmonares o por defectos del tabique auricular (embolia paradojal).
• Hemodinámica: producida por disminución del flujo sanguíneo por descenso del gasto cardíaco. 
• Otras causas: trombosis venosa cerebral, estados de hipercoagulabilidad (anticuerpos anticardiolipinas, inhibidor lúpico, etc.), disección arterial asociada a fibrodisplasia, vasculitis (panarteritis nodosa, arteritis de células gigantes, de Takayasu; por colagenopatías, secundaria a infecciones, etc.)

2. Cuadro clínico: 
aparición súbita de síntomas y signos neurológicos

• Entumecimiento o debilidad repentina de la cara, el brazo o la pierna, especialmente en un lado del cuerpo.
• Confusión repentina, dificultad para hablar o entender
• Dificultad repentina para ver en uno o ambos ojos (diplopia)
• Súbita dificultad para caminar, mareos, pérdida del equilibrio y coordinación
• Dolor de cabeza severo repentino sin causa conocida 4

pero no es posible diferenciar clínicamente un infarto de un hematoma cerebral sin realizar un diagnostico por imágenes. 1

3. Protocolo 

Tanto RM como TC son igual de eficientes al momento de detectar AVE de tipo agudo, pero la utilización de uno o de otro dependerá básicamente de la disponibilidad y experiencia del personal.  En el siguiente esquema se muestra los pasos a seguir al momento de presentar con un paciente con presunto ave isquémico.

4. Temporalidad 
Las características presentes los accidentes vasculares en la imágenes van a depender básicamente del m

omento de inicio del ictus, es por es por esto que podemos hacer 4 clasificaciones:

• Hiperagudos (menos de 12 horas): caracterizado por edema citotóxico e hipoperfusión. En esta etapa es crucial descartar la hemorragia cerebral, la cual es una contraindicación para el tratamiento trombolítico. 
• Aguda (entre 12 y 24 hrs): En ella el edema citotóxico aumenta ademas del Ca 2 intracelular lo que produce la activación de una amplia gama de sistemas enzimaticos y producción de radicales libres que conducen al daño y muerte celular. 
• Subaguda (2 días a 2 semanas): Debido a una ruptura de la BHE y de las células inflamadas, hay un aumento en el líquido extracelular (edema vasogénico) por lo cual se ven imágenes con efecto de masa, y posible herniación dependiendo del tamaño y el sitio del infarto 
• Crónicos (2 semanas a 2 meses): esta fase se caracteriza por la atrofia local de cerebro, gliosis, formación de cavidades, y dilatación del ventrículo adyacente 5

Adjunto video donde se muestra temporalidad de AVE isquémico en TC y RM:

• https://www.youtube.com/watch?v=Rb2YPGwwing&feature=youtu.be

5. Imágenes:

¿Cual es la finalidad de realizar imágenes? 2

• Excluir hemorragia--> contraindicación para el tratamiento trombolítico.
• Diferenciar entre el tejido cerebral irreversiblemente afectado y el tejido deteriorado de forma reversible (tejido muerto contra el tejido en riesgo)-->“time is brain”
• identificar la estenosis u oclusión de arterias importante extra e intracraneales.
• Otras causas que originen síntomas.

Modalidades de imagen a utilizar:

3. a) TC: 

• Sin contraste: es ampliamente disponible, se puede realizar de forma rápida, y no implica la administración de contraste intravenoso.No sólo puede ayudar a identificar una hemorragia sino que también puede ayudar a detectar las primeras etapas de isquemia, por medio de la visualización de diversos signos:

• hipoatenuacion de tejido cortico subcortical--> daño irreversible. Este oscurecimiento se debe a que el edema citotóxico producido por la falta de oxigeno conlleva a un aumento de agua intracelular lo que provoca una disminución en la atenuación en 2.5 UH. 

Majda Thurnher. Brain Ischemia - Imaging in Acute Stroke. 2008.

• Vaso hiperdenso: muestra hipoatenuación de un vaso por trombo o embolo.

  

  Ashok Srinivasan. State-of-the-Art Imaging of Acute Stroke.2006

• Oscurecimiento de núcleo lenticular y signo de cinta insular: relacionado a infarto de ACM. se presenta 2 horas después de presentado AVE.  Estos signos pueden hacerse mas visibles al modificar el ancho y centro de ventana como se ve en imagen 2.

Ashok Srinivasan. State-of-the-Art Imaging of Acute Stroke.2006.

Ashok Srinivasan. State-of-the-Art Imaging of Acute Stroke.2006.

• Angio TC: Su utilidad es  demostrar trombos dentro de los vasos intracraneales y evaluar arterias carótidas y vertebrales en el cuello. Se realiza desde el origen de vasos cerebrales (tronco supraaortico)


• adquisición helicoidal volumétrica que se extiende desde el arco aórtico hasta el vértice
• administra 300-400 mg de yodo por mililitro--> 100 a 120 ml
• Post procesamiento para generar imágenes multiplanares reformateado e imágenes de proyección máxima intensidad( MIP).

Ashok Srinivasan. State-of-the-Art Imaging of Acute Stroke.2006

• Perfusión TC:  consiste en monitorizar el primer paso de una embolada de contraste yodado a través de la circulación cerebral, realizándose imágenes continuas en modo cine durante aproximadamente 45 segundos en un determinado número de secciones cerebrales. Este condiciona un aumento transitorio en la atenuación que es linealmente proporcional a la cantidad de contraste en una determinada región. Este principio es utilizado para generar curvas de atenuación a partir de las cuales, se calculan los siguientes parámetros de perfusión: 
• Tiempo de tránsito medio (TTM):Tiempo entre la entrada y salida del contraste. 
• Tiempo de peak (TTP): tiempo desde el inicio de la infusión del contraste hasta el pico máximo de realce en una región de interés (ROI) intracerebral. 
• Flujo sanguíneo cerebral(CBF) :volumen de sangre por unidad de tiempo por unidad cerebral. El CBF normal en la sustancia gris es normalmente >70 mL/100g/min.
• Volumen sanguíneo cerebral (CBV): volumen de sangre por unidad de masa cerebral. El CBV normal es de aproximadamente 4-5 mL/100g. 3

 Finalmente mediante algoritmos de postprocesado se pueden obtener mapas de color que traducen los valores de CBF, CBV y TTP.

Este tipo de imágenes nos sirve para identificar la zona de penumbra la cual  rodea a una zona central de tejido infartado. Son Células aturdidas que  han dejado de funcionar, pero que son  potencialmente salvable. La presencia de una penumbra tiene implicaciones importantes para la selección de la terapia y la predicción adecuada de la evolución clínica.  

Ashok Srinivasan. State-of-the-Art Imaging of Acute Stroke.2006

Ashok Srinivasan. State-of-the-Art Imaging of Acute Stroke.2006

3. b) RM: 

• Secuencias estándar: 
• son buenos en la detección de edema vasogénico que está presente en la fase subaguda
• SE. T2 : se ve el aumento de señal provocado por edema citotóxico resultando en la pérdida de diferenciación sustancia gris y blanca. También se puede identificar borramiento de surcos locales.
• GRE:son susceptible al efecto paramagnético de la desoxihemoglobina (producto de la sangre), debido a ello es altamente específico para la identificación de áreas de hemorragia microscópica y macroscópica (cae la señal)
• FLAIR: secuencia ponderada en T2 es útil en evaluación de paciente ictus agudo con sospecha de una hemorragia subaracnoidea. esta aparece hiperintensa.6

• Difusión: se basa en la detección del movimiento aleatorio de las moléculas de agua en los tejidos. Las moléculas de agua en el cuerpo tienen difusión restringida debido a la presencia de macromoléculas y membranas celulares (difusión anisotrópica).

Esta secuencia fue descrita por Stejskal y Tanner en la cual:

• adaptaron una secuencia T2 SE añadiendo un par de gradientes bipolares (de misma magnitud y sentido opuesto) antes y después de pulso de 180º
• El  pulso de 90 pone en fase protones de un mismo voxel
• luego se aplica el primer gradiente el cual provoca el desfase de protones
• finalmente se aplica pulso de 180º seguido de segunda gradiente, en ese momento se refasaran los protones que tengan la misma posición a la presentada previo al primer gradiente (los de relajación mas lenta)
• y por ultimo se recoge la señal.
• dependiendo del tipo de molécula pueden ocurrir dos situaciones:
• agua libre se desplaza largas distancias entre ambos gradientes por lo tanto no refasan completamente tras la aplicación del segundo gradiente, dando como resultado pérdida de señal neta.



• En cambio cuando moléculas de agua con movimiento restringido, no pueden moverse grandes distancias, entonces los cambios de fase obtenido tras la aplicación del primer gradiente son cancelados por los logrados tras la aplicación del segundo gradiente evitando perdida de señal neta. Esto es  lo que ocurre cuando se produce ave isquémico-->el edema citotóxico provoca una disminución de la difusión en el tejido  afectado.Por lo tanto las zonas afectadas aparecen mas brillantes en comparación al tejido normal.

  

  Jorge Ahualli. Aspectos generales de las secuencias de difusión de imagen en resonancia magnética. 2010.

Ashok Srinivasan. State-of-the-Art Imaging of Acute Stroke.2006

• Por lo tantos, las secuencias ponderadas en  difusión demuestran gráficamente las diferencias de movilidad de los protones (principalmente asociados al agua) contenidos en el interior de los tejidos, representando,en definitiva, la longitud media recorrida por dichas moléculas en un intervalo de tiempo específico.
• Existe un parámetro para modificar tamaño y duración gradientes conocido como factor B, el cual se mide en seg/cm2, que a grandes rasgos nos sirve para resaltar las anormalidades. 
• Actualmente para adquirir estas imágenes se utilizan secuencias eco-planar ya que adquiere gran cantidad de datos en poco tiempo estas se adquieren ponderadas en T2  con un valor de b cero y  ponderadas en difusión donde se obtienen imágenes de los 3 ejes  con un valor de b de 1000.
• También se pueden utilizar secuencias single-shot gradient-echo, single-shot spin-echo, y single-shot fast spin-echo.
• Otros términos que debemos tener en consideración son:
• coeficiente de difusión aparente (ADC): promedio de coeficientes de  difusiones medido en los tres ejes del espacio. Al utilizarlo en la secuencia nos ponderara una imagen de difusión isotrópica cerebral.
• mapa ADC: Es el resultado del postproceso de las imágenes de difusión que permite corroborar la difusión y si es que hay infarto. Se obtiene del cuociente entre una imagen de difusión  y una imagen ponderada en T2. De ese valor se reconstruyen mapas con valores de magnitud similares al adc.  Por lo general la señal de difusión es inversa a la señal del mapa de ADC

Ashok Srinivasan. State-of-the-Art Imaging of Acute Stroke.200



Majda Thurnher. Brain Ischemia - Imaging in Acute Stroke. 2008

En la imagen se comparan imágenes potenciadas en T2, difusión y su mapa adc y lo que ocurre en el tiempo.

• En  fase aguda T2 será normal, pero con el tiempo el área infartada se convertirá hiperintensa, que alcanzara un peak entre el dia 7 y 30, este se produce por el edema vasogénico asociado que aumentara el tiempo de relajacion T2, posteriomente este efecto ira en decadencia por la resolución del edema y la implantación de una cicatriz. 
• Difusión sera hiperintenso desde  la fase aguda y luego se vuelve más brillante, con un máximo a los 7 días. Seguirá este comportamiento por aproximadamente 3 semanas mas hasta su desaparición.
• Por otra parte mapa ADC será hipointenso con un máximo a las 24 horas y luego se incrementará en intensidad de la señal y, finalmente, se vera hiperintenso en fase crónica debido a un aumento de agua extracelular, cavitación del tejido y gliosis.

• Perfusión RM: Al igual que la perfusión por TC esta modalidad nos sirve para identificar la zona de penumbra tras la administración de un bolo de contraste. La penumbra isquémica es la diferencia entre el defecto difusión (edema citotóxico-isquemia irreversible el núcleo isquémico) y el defecto de perfusión --> análoga a tiempo de transito medio. 8 

  
  
  Daniel J Warren and others. Imaging in acute ischaemic stroke: essential for modern stroke care. 2010.

6. Tratamiento 
El objetivo principal de la terapia es salvar el área de penumbra. Esto se consigue la restauración de flujo sanguíneo a la zona afectada y la optimización de flujo colateral.por medio de: 

• Administración intravenosa (IV) del activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA) o intraarterial 
• Esta terapia  puede  mitigar los efectos de la isquemia sólo si se realiza rápidamente. (menos de 3 hrs.)7