ÁRBOL EN BROTE

Una mujer de 77 años con historia médica de síndrome de Sjogren’s y diabetes melitus fue admitida en abril del 2007 por debilidad en las extremidades, lo cual fue diagnosticada como ACV. 

Ella desarrolló una fiebre intermitente y sus Rx de tórax mostraron un moteado bilateral difuso.

 Un análisis de sangre dio un recuento completo de glóbulos blancos de 7.8 x109/L con un recuento de linfocitos de 0.9 x 109 / L y una velocidad de sedimentación globular de 80 mm / h.

Su proteína C reactiva fue de 40.5 mg/L. 

La paciente tenía una tos no productiva inicialmente. Aunque las infiltraciones pulmonares crecieron en tamaño y alcance, la broncoscopía no se realizó debido a su presunta reciente accidente cerebrovascular. 

En vista de la persistencia de la fiebre y el incremento de la tos productiva y de las infiltraciones pulmonares vistas en Rx, ella fue tratada con una cefalosporina de tercera generación por una presunta neumonía adquirida en el hospital, seguido por la vancomicina cuando el cultivo creció resistente a la meticilina Staphylococcus aureus.

La fiebre y el aspecto radiológico de tórax anormal persistieron a pesar de cambiar a la vancomicina por vía intravenosa.

Una tomografía computarizada de alta resolución (HRTC) de su tórax mostró múltiples nódulos centrolobulillares con un aspecto "árbol en brote".

Luego fue tratado empíricamente con los medicamentos contra la tuberculosis incluyendo etambutol, isoniacida, rifampicina y pirazinamida. La fiebre disminuyó lentamente. Su peso corporal y el apetito se incrementaron después de varias semanas de tratamiento.

Los marcadores inflamatorios, proteína C reactiva, disminuyeron de 40,5  22,2 mg/L. Las Rx de tórax también mejoraron.   

‘Tree in Bud’: case report. (KW Liu1 and others, 2008)

http://radiopaedia.org/cases/tree-in-bud-sign-and-bronchiectasis

Árbol en Brote 

(Tree - in - Bud)

Definición

• El patrón nodular centrolobular descrito en secciones delgadas de TAC de tórax, mostrando una apariencia de múltiples áreas nodulares centrolobulares, con un patrón de ramificación lineal. 

• Representa bronquiolos centrolobulares dilatados y llenos de mucosidad o pus.

• Este patrón es más pronunciado en la periferia del pulmón y por lo general se asocia con alteraciones de las vías respiratorias más grandes.

• Inicialmente era descrito en asociación a tuberculosis endobronquial, hoy en día es reoconocido a lo largo de muchas otras condiciones.

Tree-In-Bud Pattern (Natacha Gosset and others, 2009)

 Estructuras de ramificación (flechas negras) y capullos (flechas blancas). 

Este patrón pulmonar ocurre como resultado de numerosos procesos:

• Bronquiolos llenos de pus o exudado inflamatorio (en TBC pulmonar, en bronconeumonía por aspiración)
• Bronquiolitis (engrosamiento de paredes bronquiales y paquete broncovascular): en bronquiolitis obliterante
• Bronquioectasias
• Émbolos tumorales a las arterias centrolobulares (cáncer de mama)

Causas: son múltiples, sin embargo la principal es la TBC postprimaria

Patrón de "árbol en brote" casi siempre indica la presencia de:

• Propagación de la infección endobronquial  (TB, cualquier bronconeumonía bacteriana) 

• Enfermedades de las vías respiratorias asociadas con la infección (fibrosis quística, bronquiectasias) 

• Con menos frecuencia, una enfermedad de las vías respiratorias asociada principalmente con la retención de moco (aspergilosis broncopulmonar alérgica, asma).

http://www.radiologyassistant.nl/en/p42d94cd0c326b/lung-hrct-basic-interpretation.html#i45a141723d7fe

‘Tree in Bud’: case report. (KW Liu1 and others, 2008)

Signos y síntomas

Están relacionados a los desórdenes a los cuáles se les asocia: 

• Dificultad en la respiración
• Tos continua y productiva
• Siente que se ahoga
• Fiebre
• Compromiso total del cuerpo
• Otros

Modalidad de imagen: TAC, debido al contraste natural que existe  en el parénquima pulmonar.

Imágenes Típicas:

 

http://radiopaedia.org/articles/tree-in-bud-sign-3

Bronquiolitis infecciosa con un amplio patrón de árbol en brote.

Tree-In-Bud Pattern (Natacha Gosset and others, 2009)

Patrón de árbol en brote con nódulos periféricos asociado a Tuberculosis.

Tree-In-Bud Pattern (Natacha Gosset and others, 2009)

Patrón de árbol en brote asociado a Bronquiolitis obliterante

Tree-In-Bud Pattern (Natacha Gosset and others, 2009)

MIP axial muestra un patrón de árbol en brote asociado a infección por una micobacteria atípica.

Caso clínico: Nódulo Pulmonar Solitario

Caso clínico: lesión inusual

Un paciente de 44 años de edad con antecedentes de hipertensión e hiperlipidemia llega al servicio de Urgencias por un dolor en el pecho en el lado derecho del tórax, por lo que, se le solicita una radiografía de tórax.

Robert C. Ward, MD and others. Solitary Pulmonary Nodule: Pleuropulmonary Synovial Sarcoma. 2014

En la cual se evidencia una estructura radioopaca de pequeño tamaño ubicada en la parte superior del pulmón derecho. Dadas estas características se consideró que el dolor en el pecho del paciente no estaba relacionado con lo visto en las imágenes.

Sin embargo, el TM revisó si tenía exámenes anteriores y encontró una radiografía de tórax de hace 8 meses.

Robert C. Ward, MD and others. Solitary Pulmonary Nodule: Pleuropulmonary Synovial Sarcoma. 2014

En la cual no se evidencia la estructura que se observa después de 8 meses.

Posteriormente se le recomienda un TC que demostró una lesión circunscrita de 1,7 cm en el lóbulo superior del pulmón derecho, el cual se concluye que es un nódulo pulmonar solitario que contiene un pequeño foco de calcificación periférica.

Robert C. Ward, MD and others. Solitary Pulmonary Nodule: Pleuropulmonary Synovial Sarcoma. 2014

TC de tórax sin contraste en ventana blanda demuestra un nódulo pulmonar solitario en el lóbulo superior derecho.

Robert C. Ward, MD and others. Solitary Pulmonary Nodule: Pleuropulmonary Synovial Sarcoma. 2014

Por otro lado, no hay evidencia de enfisema ni sospecha de linfadenopatía mediastínica.

Posteriormente el paciente fue sometido a una toracotomía derecha con lobectomía superior derecha y disección de los ganglios linfáticos del mediastino. Los resultados histológicos, inmunohistoquímica y fluorescencia de hibridación in situ dieron como conclusión que consistía en un sarcoma sinovial del tipo de células fusiformes monofásico. Sin embargo todos los ganglios linfáticos en la muestra fueron negativos para malignidad.

NODULO PULMONAR SOLITARIO

Es una lesión que presenta un aumento de densidad, generalmente es esférica, de bordes bien delimitados, rodeada completamente de tejido pulmonar que mide menos de 3 cm de diámetro. La lesión no debe estar asociada con atelectasia o adenopatías.

Las lesiones con un tamaño mayor a 3 cm se consideran masas y son tratadas como tumores malignos hasta que se demuestre lo contrario.

Etiología

Entre un 40-50% resultan ser malignos, y de ellos, el 75% corresponden a carcinomas broncogénicos. El 50-60% restante de los nódulos pulmonares solitarios suelen ser lesiones benignas, de las cuales el 80% son procesos inflamatorios, la mayor parte de ellos, granulomas asociados a TBC o enfermedades micóticas.

Los hamartomas son la 3° causa global de nódulos pulmonares solitarios tras los granulomas y el cáncer.

El diagnóstico diferencial de un nódulo pulmonar solitario es amplia y la gestión depende si la lesión es benigna o maligna. Por lo que se han establecido diferentes características que ayudan a diferenciar entre nódulos benignos y malignos.

 Síntomas

Generalmente es asintomático y rara vez produce síntomas.

Evaluación por imágenes

Radiografía de tórax

Es generalmente el primer examen en el cual se pesquisan los NPS. Es un examen muy útil, puesto que es el que habitualmente nos alerta sobre una lesión sospechosa y nos entrega valiosa información respecto a de algunas características del nódulo, como tamaño, márgenes, calcificaciones y tasa de crecimiento. Sin embargo, no entrega información precisa de otras características como cavitaciones o lesiones satélites. Generalmente se encuentran de forma incidental.

http://www.precepta.com.br/caso-clinico/um-jovem-nodulo-pulmonar/

Tomografía Computarizada (TC)

Presenta una alta resolución espacial, aumenta la sensibilidad y especificidad en la evaluación de bordes, patrón de calcificación y velocidad de crecimiento.

http://escuela.med.puc.cl/publ/rxtx/Comentario23.html

 TC con contraste

Permitirá medir el realce de los NPS con contraste, proporcionando poder diferencias las lesiones benignas de las malignas.


PET-CT

PET-CT tiene un papel cada vez más importante en la evaluación de los nódulos solitarios.

Al realizar el PET-CT, usted tiene que realizar lo siguiente:

1. PET tiene una muy alta sensibilidad 95%, pero una menor especificidad de sólo 81%
2. PET es falso positivo en la enfermedad granulomatosa
3. PET es generalmente falso negativo en el tamaño

Características radiológicas

Localización

La localización en un lóbulo superior es un factor predictivo independiente para malignidad, dado que un 70% de las lesiones malignas se presentan en los lóbulos superiores.

Tamaño

Un nódulo pulmonar solitario (NPS) se define como una lesión única intraparenquimatosa menor a 3 cm de tamaño y una lesión mayor a 3 cm se denomina masa. Además, las lesiones mayores de 3 cm son generalmente malignas, mientras que las lesiones más pequeñas pueden ser benignas o malignas.

Calcificación

La calcificación de un NPS sugiere benignidad de este y existen patrones que son: difusa, central, laminada o de palomita de maíz. Estos tipos de calcificaciones se observan en enfermedad granulomatosa y hamartomas. Todos los demás patrones no deben considerarse como un signo de benignidad. Calcificaciones excéntricas o irregulares, sugieren malignidad.

Bordes

Las lesiones benignas generalmente tienden a presentar bordes regulares y lisos. Por otra parte, los NPS con bordes irregulares, lobulados o espiculados, son altamente probables de ser malignos.

Densidad

Las lesiones malignas presentan densidades bajas.

Velocidad de crecimiento

Es importante la comparación con estudios de imagen previos, ya que la estabilidad por más de 2 años de un NPS está altamente asociado con benignidad.

Realce de contraste

Realce de contraste con menos de 15 HU tienen un alto valor predictivo para la benignidad.

¿Qué hacer después?

Luego de que el médico ya obtuvo los resultados de las imágenes radiográficas debe decidir si el nódulo en el pulmón es probablemente benigno, lo cual será mas probable si:

- El nódulo es pequeño, tiene un borde liso y tiene una apariencia sólida y uniforme en una radiografía y TC.
- Si el paciente es joven y no fuma

Por lo que, el médico puede optar por vigilar el nódulo por medio de radiografías, ya que son la manera más común de seguimiento del nódulo. Y si las radiografías repetitivas muestran que el tamaño del nódulo no ha cambiado en 2 años, muy probablemente ser benigno y no necesita biopsia.

Por otro lado, el médico puede optar por hacer biopsia del nódulo para descartar cáncer si:

- El paciente es fumador
- Si el paciente presenta otros síntomas de cáncer pulmonar
- Si el nódulo ha crecido o ha cambiado comparado con radiografías previas.

Referencias

- Robert C. Ward, MD and others. Solitary Pulmonary Nodule: Pleuropulmonary Synovial Sarcoma. 2014

- Dr. Cristián Sepúlveda T. y otros. Nódulo pulmonar solitario. 2008

- Yee Ting Sim and other. Imaging of solitary pulmonary nodule - a clinical review. 2013.

- http://radiologyassistant.nl/en/p460f9fcd50637/solitary-pulmonary-nodule-benign-versus-malignant.HTML

- http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/66Nodulo.HTML

- David Ost, MD and others. The Solitary Pulmonary Nodule. 2003

Caso clínico: tumor de Pancoast

Caso clínico:

Don Juan de  61 años llego a unidad de  reumatología con debido a dolor de cuello y hombro del lado izquierdo que se extiende desde hace 3 meses. Su médico de cabecera sospecha arteritis de células gigantes, por lo que se le realiza una biopsia de la arteria temporal  la cual dio negativa. Radiografías de hombro y cuello también fueron normales. Tenía historia de tabaquismo (40 paquetes-año), y su médico le solicito una radiografía  de tórax. En el interrogatorio, admitió una pérdida significativa de  peso y ronquera.

Al  examen, los movimientos del hombro no agravaron su dolor y tenía una amplia gama de movimientos del hombro y miembro superior. Presentaba síndrome de Horner izquierdo y su antebrazo izquierdo  se encontraba cianótico con pulso débilmente palpable.  Su velocidad de sedimentación globular y la proteína C-reactiva se elevaron a 30 mm / h, y 60 mg / l, respectivamente. Otros exámenes de sangre fueron normales.

Una radiografía de tórax ( figura 1 ) mostró una ligera desviación de la tráquea en el lado derecho y la opacidad del lóbulo superior izquierdo no homogénea. La historia y las características clínicas junto con los hallazgos radiológicos son muy sugestivos de una lesión pulmonar apical izquierdo. Una mayor TAC urgente del tórax ( figuras 2 y 3 ) se organizó y demostró una masa de partes blandas (6,9 cm x 5,4 cm x 7,7 cm) en el vértice del pulmón izquierdo que encajonan la arteria subclavia izquierda.

Bhathiya Wijeyekoon. Tumor de Pancoast. 2012

Bhathiya Wijeyekoon. Tumor de Pancoast. 2012

Diagnostico: Tumor de pancoast

¿Qué es?

Tumor Pancoast es un cáncer del vértice del pulmón que se extiende a estructuras de la pared torácica apical por encima del nivel de la segunda costilla, como plexo braquial inferior, cadena simpática cervical inferior y primeros cuerpos vertebrales

Este puede ubicarse en cualquiera de los tres compartimentos de la entrada torácica:

• compartimiento anterior que se extiende desde el esternón hasta m. escaleno anterior-->invade v. subclavia y v. yugular.
• compartimento central que se extiende desde m. escaleno anterior hasta borde posterior del m.escaleno medio--> invaden todo el plexo braquial y a. subclavia.
• compartimento posterior que se encuentra por detrás del músculo escaleno medio--> invade ganglio estrellado o cuerpos vertebrales.

Christophoros N. Foroulis and other. Superior sulcus (Pancoast)
tumors: current evidence on diagnosis and radical treatment.2013

Epidemiología y etiología:

• El cáncer  
  pulmonar es la neoplasia maligna  
  más frecuente y anualmente  
  ocurren más de 1.000.000 de  
  muertes por esta patología.
• El síndrome de Pancoast se observa sólo en el 2-5% de todos los carcinomas broncogénicos.
• Más de dos tercios - de los carcinomas del surco superior invaden el compartimento posterior y medio de la entrada torácica.
• Factores de riesgo:
• exposición a humo de tabaco
• genéticos (familiar en primer grado)
• moleculares (regulación de vías que controlan crecimiento molecular normal)
• raza
• ambiente (exposición al asbesto, radón, aldehídos, arsénico y cromo)
• Causas:

  

  P. KHOSRAVI SHAHI. Síndrome de Pancoast (tumor de sulcus pulmonar superior):
   revisión de la literatura. 2005.

Síntomas: depende de la localización de tumor--> pacientes se presentan con síndrome de pancoast 

• Anterior: (oclusión v. subclavia).
• dolor que se  irradia a la pared anterior del tórax superior
•  edema de la parte superior de brazo
• Medio: (Compresión plexo braquial)
• dolor y parestesia que se irradia al hombro y miembro superior
• trombosis arterial
• parálisis diafragmática. 
• Posterior: (Relacionado a  invasión de la cadena simpática y del ganglio estrellado)
•  dolor en la axila y en la parte medial de la parte superior del brazo
•  síndrome de Hornerà ptosis, miosis, hemianhidrosis, y enoftalmos. 

Diagnostico: 

Combinación de síntomas clínicos característicos, hallazgos imagenologicos y pruebas histológicas que  se realizó en el 95% de los casos por medio de punción transtorácica percutánea con fluoroscopia, ecográficos o TC.

Hallazgos imagenes: 

• RX: opacidad radiográfica en el vértice del pulmón (tapón apical-->engrosamiento de más de 5 mm o masa), asociado o no con invasión/destrucción de las costillas  (1º y 2º)  o vértebras adyacentes.

IJsbrand Zijlstra an others. Lung - Cancer New TNM. 2010.

Añadir leyenda

• TC: proporciona información sobre la naturaleza de la lesión radiográfica apical, confirma invasión de las dos primeras costillas y / o la columna vertebral y detecta la posible invasión de las estructuras de entrada torácica.
• Masa de densidad de partes blandas en vértice pulmonar que se extiende a estructuras adyacentes.

N. Barbetakis. Pancoast Tumors: Surgical Approaches and Techniques

1

• RM: demuestra con exactitud la invasión del plexo braquial, la columna vertebral y las estructuras vasculares.  (etapificación locorregional).

IJsbrand Zijlstra an others. Lung - Cancer New TNM. 2010

IJsbrand Zijlstra an others. Lung - Cancer New TNM. 2010. 

IJsbrand Zijlstra an others. Lung - Cancer New TNM. 2010.

Tratamiento:

1. Descartar la presencia de metástasis del SNC y adenopatías mediastínicas antes de considerar la resección del tumor,ya que algunos  no son candidatos a la cirugía por la pobre supervivencia (0% a los 5 años).
2. En los casos resecables se usa quimiorradioterapia combinada neoadyuvante seguido de la resección del tumor. Con esta modalidad terapéutica la supervivencia a los 2 años es de 50-70%.

Bibliografía:

• Bhathiya Wijeyekoon. Tumor de Pancoast. 2012
• Yendry Vargas Solórzano.Tumor del vértice pulmonar superior como causa del síndrome de pancoast. 2012
• Christophoros N. Foroulis and other. Superior sulcus (Pancoast) tumors: current evidence on diagnosis and radical treatment.2013.
• N. Barbetakis. Pancoast Tumors: Surgical Approaches and Techniques.
• P. KHOSRAVI SHAHI. Síndrome de Pancoast (tumor de sulcus pulmonar superior): revisión de la literatura. 2005.
• IJsbrand Zijlstra an others. Lung - Cancer New TNM. 2010.