Caso clínico: lesión inusual
Un paciente de 44 años de edad con antecedentes de hipertensión e hiperlipidemia llega al servicio de Urgencias por un dolor en el pecho en el lado derecho del tórax, por lo que, se le solicita una radiografía de tórax.
Un paciente de 44 años de edad con antecedentes de hipertensión e hiperlipidemia llega al servicio de Urgencias por un dolor en el pecho en el lado derecho del tórax, por lo que, se le solicita una radiografía de tórax.
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| Robert C. Ward, MD and others. Solitary Pulmonary Nodule: Pleuropulmonary Synovial Sarcoma. 2014 |
En la cual se evidencia una estructura radioopaca de pequeño
tamaño ubicada en la parte superior del pulmón derecho. Dadas estas
características se consideró que el dolor en el pecho del paciente no estaba
relacionado con lo visto en las imágenes.
Sin embargo, el TM revisó si tenía exámenes
anteriores y encontró una radiografía de tórax de hace 8 meses.
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| Robert C. Ward, MD and others. Solitary Pulmonary Nodule: Pleuropulmonary Synovial Sarcoma. 2014 |
En la cual no se evidencia la estructura que se observa
después de 8 meses.
Posteriormente se le recomienda un TC que demostró una
lesión circunscrita de 1,7 cm en el lóbulo superior del pulmón derecho, el cual
se concluye que es un nódulo pulmonar solitario que contiene un pequeño foco de
calcificación periférica.
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| Robert C. Ward, MD and others. Solitary Pulmonary Nodule: Pleuropulmonary Synovial Sarcoma. 2014 |
TC de tórax sin contraste en ventana blanda demuestra un
nódulo pulmonar solitario en el lóbulo superior derecho.
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| Robert C. Ward, MD and others. Solitary Pulmonary Nodule: Pleuropulmonary Synovial Sarcoma. 2014 |
Por otro lado, no hay evidencia de enfisema ni sospecha de
linfadenopatía mediastínica.
Posteriormente el paciente fue sometido a una toracotomía
derecha con lobectomía superior derecha y disección de los ganglios linfáticos
del mediastino. Los resultados histológicos, inmunohistoquímica y fluorescencia
de hibridación in situ dieron como conclusión que consistía en un sarcoma
sinovial del tipo de células fusiformes monofásico. Sin embargo todos los
ganglios linfáticos en la muestra fueron negativos para malignidad.
NODULO PULMONAR SOLITARIO
Es una lesión que presenta un aumento de densidad,
generalmente es esférica, de bordes bien delimitados, rodeada completamente de
tejido pulmonar que mide menos de 3 cm de diámetro. La lesión no debe estar
asociada con atelectasia o adenopatías.
Las lesiones con un tamaño mayor a 3 cm se consideran masas y
son tratadas como tumores malignos hasta que se demuestre lo contrario.
Etiología
Entre un 40-50% resultan ser malignos, y de ellos, el 75%
corresponden a carcinomas broncogénicos. El 50-60% restante de los nódulos
pulmonares solitarios suelen ser lesiones benignas, de las cuales el 80% son
procesos inflamatorios, la mayor parte de ellos, granulomas asociados a TBC o
enfermedades micóticas.
Los hamartomas son la 3° causa global de nódulos pulmonares
solitarios tras los granulomas y el cáncer.
El diagnóstico diferencial de un nódulo pulmonar solitario
es amplia y la gestión depende si la lesión es benigna o maligna. Por lo que se
han establecido diferentes características que ayudan a diferenciar entre
nódulos benignos y malignos.
Síntomas
Generalmente es asintomático y rara vez produce síntomas.
Generalmente es asintomático y rara vez produce síntomas.
Evaluación por imágenes
Radiografía de tórax
Es generalmente el primer examen en el cual se pesquisan los
NPS. Es un examen muy útil, puesto que es el que habitualmente nos alerta sobre
una lesión sospechosa y nos entrega valiosa información respecto a de algunas
características del nódulo, como tamaño, márgenes, calcificaciones y tasa de
crecimiento. Sin embargo, no entrega información precisa de otras
características como cavitaciones o lesiones satélites. Generalmente se encuentran de forma incidental.
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| http://www.precepta.com.br/caso-clinico/um-jovem-nodulo-pulmonar/ |
Tomografía Computarizada (TC)
Presenta una alta resolución espacial, aumenta la sensibilidad
y especificidad en la evaluación de bordes, patrón de calcificación y velocidad
de crecimiento.
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| http://escuela.med.puc.cl/publ/rxtx/Comentario23.html |
TC con contraste
Permitirá medir el realce de los NPS con contraste, proporcionando poder diferencias las lesiones benignas de las malignas.
PET-CT
Permitirá medir el realce de los NPS con contraste, proporcionando poder diferencias las lesiones benignas de las malignas.
PET-CT
PET-CT tiene un papel cada vez más importante en la evaluación de los nódulos solitarios.
Al realizar el PET-CT, usted tiene que realizar lo siguiente:
- PET tiene una muy alta sensibilidad 95%, pero una menor especificidad de sólo 81%
- PET es falso positivo en la enfermedad granulomatosa
- PET es generalmente falso negativo en el tamaño
Características radiológicas
Localización
La localización en un lóbulo superior es un factor
predictivo independiente para malignidad, dado que un 70% de las lesiones
malignas se presentan en los lóbulos superiores.
Tamaño
Un nódulo pulmonar solitario (NPS) se define como una lesión
única intraparenquimatosa menor a 3 cm de tamaño y una lesión mayor a 3 cm se
denomina masa. Además, las lesiones mayores de 3 cm son generalmente malignas,
mientras que las lesiones más pequeñas pueden ser benignas o malignas.
Calcificación
La calcificación de un NPS sugiere benignidad de este y
existen patrones que son: difusa, central, laminada o de palomita de maíz.
Estos tipos de calcificaciones se observan en enfermedad granulomatosa y
hamartomas. Todos los demás patrones no deben considerarse como un signo de
benignidad. Calcificaciones excéntricas o irregulares, sugieren malignidad.
Bordes
Las lesiones benignas generalmente tienden a presentar
bordes regulares y lisos. Por otra parte, los NPS con bordes irregulares,
lobulados o espiculados, son altamente probables de ser malignos.
Densidad
Las lesiones malignas presentan densidades bajas.
Velocidad de crecimiento
Es importante la comparación con estudios de imagen previos,
ya que la estabilidad por más de 2 años de un NPS está altamente asociado con
benignidad.
Realce de contraste
Realce de contraste con menos de 15 HU tienen un alto valor
predictivo para la benignidad.
¿Qué hacer después?
Luego de que el médico ya obtuvo los resultados de las imágenes radiográficas debe decidir si el nódulo en el pulmón es probablemente benigno, lo cual será mas probable si:
- El nódulo es pequeño, tiene un borde liso y tiene una apariencia sólida y uniforme en una radiografía y TC.
- Si el paciente es joven y no fuma
Por lo que, el médico puede optar por vigilar el nódulo por medio de radiografías, ya que son la manera más común de seguimiento del nódulo. Y si las radiografías repetitivas muestran que el tamaño del nódulo no ha cambiado en 2 años, muy probablemente ser benigno y no necesita biopsia.
Por otro lado, el médico puede optar por hacer biopsia del nódulo para descartar cáncer si:
- El paciente es fumador
- Si el paciente presenta otros síntomas de cáncer pulmonar
- Si el nódulo ha crecido o ha cambiado comparado con radiografías previas.
Referencias
- Robert C. Ward, MD and others. Solitary Pulmonary Nodule: Pleuropulmonary Synovial Sarcoma. 2014
- Dr. Cristián Sepúlveda T. y otros. Nódulo pulmonar solitario. 2008
- Yee Ting Sim and other. Imaging of solitary pulmonary nodule - a clinical review. 2013.
- David Ost, MD and others. The Solitary Pulmonary Nodule. 2003
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