Caso clínico: tumor de Pancoast

Caso clínico:

Don Juan de  61 años llego a unidad de  reumatología con debido a dolor de cuello y hombro del lado izquierdo que se extiende desde hace 3 meses. Su médico de cabecera sospecha arteritis de células gigantes, por lo que se le realiza una biopsia de la arteria temporal  la cual dio negativa. Radiografías de hombro y cuello también fueron normales. Tenía historia de tabaquismo (40 paquetes-año), y su médico le solicito una radiografía  de tórax. En el interrogatorio, admitió una pérdida significativa de  peso y ronquera.

Al  examen, los movimientos del hombro no agravaron su dolor y tenía una amplia gama de movimientos del hombro y miembro superior. Presentaba síndrome de Horner izquierdo y su antebrazo izquierdo  se encontraba cianótico con pulso débilmente palpable.  Su velocidad de sedimentación globular y la proteína C-reactiva se elevaron a 30 mm / h, y 60 mg / l, respectivamente. Otros exámenes de sangre fueron normales.

Una radiografía de tórax ( figura 1 ) mostró una ligera desviación de la tráquea en el lado derecho y la opacidad del lóbulo superior izquierdo no homogénea. La historia y las características clínicas junto con los hallazgos radiológicos son muy sugestivos de una lesión pulmonar apical izquierdo. Una mayor TAC urgente del tórax ( figuras 2 y 3 ) se organizó y demostró una masa de partes blandas (6,9 cm x 5,4 cm x 7,7 cm) en el vértice del pulmón izquierdo que encajonan la arteria subclavia izquierda.

Bhathiya Wijeyekoon. Tumor de Pancoast. 2012

Bhathiya Wijeyekoon. Tumor de Pancoast. 2012

Diagnostico: Tumor de pancoast

¿Qué es?

Tumor Pancoast es un cáncer del vértice del pulmón que se extiende a estructuras de la pared torácica apical por encima del nivel de la segunda costilla, como plexo braquial inferior, cadena simpática cervical inferior y primeros cuerpos vertebrales

Este puede ubicarse en cualquiera de los tres compartimentos de la entrada torácica:

• compartimiento anterior que se extiende desde el esternón hasta m. escaleno anterior-->invade v. subclavia y v. yugular.
• compartimento central que se extiende desde m. escaleno anterior hasta borde posterior del m.escaleno medio--> invaden todo el plexo braquial y a. subclavia.
• compartimento posterior que se encuentra por detrás del músculo escaleno medio--> invade ganglio estrellado o cuerpos vertebrales.

Christophoros N. Foroulis and other. Superior sulcus (Pancoast)
tumors: current evidence on diagnosis and radical treatment.2013

Epidemiología y etiología:

• El cáncer  
  pulmonar es la neoplasia maligna  
  más frecuente y anualmente  
  ocurren más de 1.000.000 de  
  muertes por esta patología.
• El síndrome de Pancoast se observa sólo en el 2-5% de todos los carcinomas broncogénicos.
• Más de dos tercios - de los carcinomas del surco superior invaden el compartimento posterior y medio de la entrada torácica.
• Factores de riesgo:
• exposición a humo de tabaco
• genéticos (familiar en primer grado)
• moleculares (regulación de vías que controlan crecimiento molecular normal)
• raza
• ambiente (exposición al asbesto, radón, aldehídos, arsénico y cromo)
• Causas:

  

  P. KHOSRAVI SHAHI. Síndrome de Pancoast (tumor de sulcus pulmonar superior):
   revisión de la literatura. 2005.

Síntomas: depende de la localización de tumor--> pacientes se presentan con síndrome de pancoast 

• Anterior: (oclusión v. subclavia).
• dolor que se  irradia a la pared anterior del tórax superior
•  edema de la parte superior de brazo
• Medio: (Compresión plexo braquial)
• dolor y parestesia que se irradia al hombro y miembro superior
• trombosis arterial
• parálisis diafragmática. 
• Posterior: (Relacionado a  invasión de la cadena simpática y del ganglio estrellado)
•  dolor en la axila y en la parte medial de la parte superior del brazo
•  síndrome de Hornerà ptosis, miosis, hemianhidrosis, y enoftalmos. 

Diagnostico: 

Combinación de síntomas clínicos característicos, hallazgos imagenologicos y pruebas histológicas que  se realizó en el 95% de los casos por medio de punción transtorácica percutánea con fluoroscopia, ecográficos o TC.

Hallazgos imagenes: 

• RX: opacidad radiográfica en el vértice del pulmón (tapón apical-->engrosamiento de más de 5 mm o masa), asociado o no con invasión/destrucción de las costillas  (1º y 2º)  o vértebras adyacentes.

IJsbrand Zijlstra an others. Lung - Cancer New TNM. 2010.

Añadir leyenda

• TC: proporciona información sobre la naturaleza de la lesión radiográfica apical, confirma invasión de las dos primeras costillas y / o la columna vertebral y detecta la posible invasión de las estructuras de entrada torácica.
• Masa de densidad de partes blandas en vértice pulmonar que se extiende a estructuras adyacentes.

N. Barbetakis. Pancoast Tumors: Surgical Approaches and Techniques

1

• RM: demuestra con exactitud la invasión del plexo braquial, la columna vertebral y las estructuras vasculares.  (etapificación locorregional).

IJsbrand Zijlstra an others. Lung - Cancer New TNM. 2010

IJsbrand Zijlstra an others. Lung - Cancer New TNM. 2010. 

IJsbrand Zijlstra an others. Lung - Cancer New TNM. 2010.

Tratamiento:

1. Descartar la presencia de metástasis del SNC y adenopatías mediastínicas antes de considerar la resección del tumor,ya que algunos  no son candidatos a la cirugía por la pobre supervivencia (0% a los 5 años).
2. En los casos resecables se usa quimiorradioterapia combinada neoadyuvante seguido de la resección del tumor. Con esta modalidad terapéutica la supervivencia a los 2 años es de 50-70%.

Bibliografía:

• Bhathiya Wijeyekoon. Tumor de Pancoast. 2012
• Yendry Vargas Solórzano.Tumor del vértice pulmonar superior como causa del síndrome de pancoast. 2012
• Christophoros N. Foroulis and other. Superior sulcus (Pancoast) tumors: current evidence on diagnosis and radical treatment.2013.
• N. Barbetakis. Pancoast Tumors: Surgical Approaches and Techniques.
• P. KHOSRAVI SHAHI. Síndrome de Pancoast (tumor de sulcus pulmonar superior): revisión de la literatura. 2005.
• IJsbrand Zijlstra an others. Lung - Cancer New TNM. 2010.