Estudio de patología infecciosa en columna.

Las infecciones en columna son causa importante de morbilidad y mortalidad y son difíciles de diferenciar de procesos degenerativos, desórdenes inflamatorios no infecciosos y neoplasias.

Se pueden ver afectados cuerpos vertebrales, discos intervertebrales, tejido blando paraespinal, espacio epidural, meninges, y la médula espinal.

La vía principal de infección espinal es la vía hematógena, seguida por inoculación directa y por continuidad.


Cuadro clínico

La anamnesis del paciente es muy relevante ya que orientará en conjunto con clínica, los examenes de laboratorio y las imágenes el diagnóstico.

Los pacientes suelen presentar los siguientes síntomas:

• Dolor
• Fiebre
• Déficit neurológico progresivo
• Disminución de la alerta.

Los factores de riesgo asociados a patología infecciosa en la columna son los siguientes:

• Diabetes mellitus
• Abuso de drogas (EV)
• IRC
• Excesivo consumo de alcohol
• Inmunodeficiencia  (VIH)

Datos relevantes que preguntar al paciente:

• Antecedentes quirúrgicos
• Enfermedad infecciosa reciente
• Patologías de base
• Síntomas.

Tipos de infecciones

Según el compartimento que afectan se clasifican en:

1) INFECCIONES EXTRADURALES

Las áreas que se pueden ver comprometidas son los cuerpos vertebrales, disco, tejido paraespinal, espacio epidural.

La RM es el método de estudio de elección debido a que demuestra la presencia de la lesión  y la caracteriza de mejor manera. 

a.- Espondilodiscitis

Es un proceso inflamatorio, generalmente infeccioso, del espacio intervertebral y los cuerpos vertebrales adyacentes. La vía hematógena es la principal fuente de infección.

En menores de edad la infección se genera en el disco intervertebral debido a que posee irrigación sanguínea directa y en adultos comienza en las plataformas vertebrales (Osteomielitis).

Las causas infecciosas de este cuadro, generalmente microbiano, varían según el contexto epidemiológico predominando en casi todas las series Staphylococcus aureus. Otras causas incluyen Mycobacterium tuberculosis.

Dependiendo de la complejidad del estudio microbiológico, en aproximadamente un tercio de los casos no se logra establecer la causa etiológica. La aproximación clínica de estos pacientes requiere el uso de imágenes y la obtención de una muestra de tejido para cultivo y estudio histológico

Estos pacientes requieren tratamientos prolongados que pueden durar semanas y el uso de antibióticos parenterales o intervenciones quirúrgicas en una fracción variable de los pacientes.

Ref: E. Turgut Tali et al. Spinal Infections. Eur Radiol, 2005.


Hallazgos mas frecuentes:

Radiopaedia.org

En T1 Gd+ FS se observa compromiso del músculo psoas
por la presencia de un abceso.

En estos casos es necesario el uso del Fat Sat para evaluar de mejor manera la extensión de la lesión.

La segunda causa mas frecuente es por Mycobacterium tuberculosis. Está muy presente en países subdesarrollados, en los estratos mas pobres de la población.

En la anamnesis tener presente que es importante los antecedentes familiares, existencia de parientes con tuberculosis y si ha estado en contacto directo con ellos. Además, considerar antecedentes sociales, lugar y tipo de vivienda, lugar de trabajo, etc.

Cuando la infección vertebral es secundaria M. tuberculosis se denomina Enfermedad o mal de Pott.

Ref: http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc03/Trau_Sec03_04.html 

b.- Abscesos Epidurales


Dentro de las infecciones bacterianas la provocada por S. Aureus es la que predomina con un 62-67%, seguida por M. tuberculosis.

Es mas común en áreas torácicas y lumbares.

Generalmente según su vía de infección pueden localizarse en distintos lugares: si es por vía hematogena se ubica en la región posterior y si es por continuidad (secundaria a ostemielitis) se encuentra en la región anterior.

Hallazgos mas típicos:

Imágenes: Radiopaedia.org

El diagnóstico diferencial de este absceso puede complicar el diagnóstico. Uno de estos es el Flegmón Epidural, que puede ser diferenciado del absceso con el uso de MC debido a que no presenta líquido o pus y presenta un realce casi homogéneo.

Radiopaedia.org

La presencia de absceso epidural es una condición de urgencia la cual requiere cirugía, mientras que el flegmón requiere de tratamiento mas conservador.

Las metástasis también son parte del diagnóstico diferencial de este tipo de lesiones, y aquí es muy importante historial clínico del paciente.

Radiopaedia.org

Ref: E. Turgut Tali et al. Spinal Infections. Eur Radiol, 2005.

2) INFECCIONES INTRADURALES EXTRAMEDULARES

Las meninges también pueden verse afectadas por procesos infecciosos y por diversas etiologías.

La meningitis es de baja incidencia si se compara con su presentación intracraneal.

El uso de medio de contraste aumenta la sensibilidad, pero no aumenta la especificidad. Se dificulta el diagnóstico diferencial con el realce leptomeningeo metastásico

Es demuestra marcado realce de las meninges en la imagen (d) potenciada en T1 Gd+.
Imágenes: E. Turgut Tali et al. Spinal Infections. Eur Radiol, 2005.

3) INFECCIONES INTRAMEDULARES

La via hematógena de infección es mas frecuente, pero también puede provenir del cerebro, meninges y por espondilodiscitis.

Los hallazgos en RM son variados y poco específicos: puede haber presencia de edema leve a prominente, leve a escaso realce al uso de MC, presencia de abscesos , expansión medular.

Mielitis transversa

Es una condición inflamatoria que afecta las dos porciones de la médula y es asociada a disfunción
motora, sensorial y autonómica de rápida progresión.

Puede ser idiopática o secundaria a otras patologías, dentro de las cuales la infecciones virales (Herpes zoster, VIH, influenza, etc) y bacterianas (tuberculosis).

La mielitis transversa puede presentarse de dos formas:

• MT aguda parcial: lesiones se extienden menos de dos lesiones. Estos pacientes estan en riesgo de desarrollar Esclerosis Mútliple.
• MT aguda completa: lesiones se extienden mas de dos segmentos

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Encefalomielitis aguda diseminada (ADEM)

Es una enfermedad inflamatoria desmielinizante del sistema nervioso central provocada por una infección viral o post- vacunación.

El 75% de los pacientes presentan un evento infeccioso o de vacunación (1-4 semanas).

Puede ser monofásico (90%), o multifásico (10%) el cual se comporta como la Esclerosis Múltiple y no se pueden diferenciar.

Es mas común en niños.

Los síntomas son similares a los de mielitis transversa.

Ref: http://www.radiologyassistant.nl/en/p4f789faf60fa4/spine-myelopathy.html

Se observa lesión expansiva medular de varios segmentos que no realza con el uso de MC. Paciente tuvo una infección respiratoria 3 semanas antes de el examen. (http://www.radiologyassistant.nl/en/p4f789faf60fa4/spine-myelopathy.html) 

Esta asociada a lesiones cerebrales en lugares característicos: protuberancia y ganglios basales.

Lesiones hiperintensas en T2 y que estan asociadas a lesiones cerebrales ubicadas mayormente en la protuberancia y en los ganglios basales. (http://www.radiologyassistant.nl/en/p4f789faf60fa4/spine-myelopathy.html)

En un examen de seguimiento se observa completa resolución de la encefalomielitis.(http://www.radiologyassistant.nl/en/p4f789faf60fa4/spine-myelopathy.html)

Evaluacion de columna postquirurgica

Evaluación de columna postquirurgica

En los últimos años el dolor asociado a trastornos en la columna se ha vuelto muy frecuente, por lo que los tratamiento quirúrgicos para estos también han ido en aumento, por lo que los estudios imagenologicos han cobrado gran importancia para evaluar la evolución post quirúrgica.

En los casos de columna postoperada encontramos cambios imagenologicos propios de la cirugía, además de otros que no son normales y se consideran como complicaciones asociadas a la cirugía, entre ellos:

Recurrencia de los síntomas o Complicaciones secundarias a la cirugía que puede aparecer de manera precoz debido a Colocación incorrecta del material ortopédico, hemorragia, infección, seudomeningocele cirugía a nivel equivocado, estenosis de canal o foraminal, textiloma, o en forma tardía debido a fractura del material ortopédico, fallo en la fusión y pseudoartrosis,  espondilolisis y espondilolistesis, osteofitosis, aracnoiditis estéril, recurrencia de hernia discal, fibrosis.

¿Qué datos debemos obtener del paciente?

Es muy importante al evaluar pacientes postoperados obtener la información sobre la intervención quirúrgica que se le realizo, por lo que debemos consultar primero que todo cuando fue realizado el procedimiento, segmento de la columna que fue intervenido, que tipo de procedimiento se realizo, recurrencia de síntomas, zonas de dolor y si este se irradia hacia algún segmento del cuerpo.

Consideraciones técnicas.

En el contecto de un paciente postoperado encontraremos artefactos asociados a la intervención quirúrgica. Un ejemplo de eso es el generado por los elementos de osteosíntesis, generando en TC endurecimiento del haz y en RM efecto de suceptibilidad magnética.

-Para disminuir el artefacto en TC podemos:

Incrementar tecnica generando un haz mas penetrante.

En el caso de RM se observara un efecto de susceptibilidad magnética mas marcado en los imanes mas potentes (3T).

FSE potenciada en T1 (A) y T2 (B) ontenida en iman 1,5T, donde se demuestra efecto de suceptibilidad magnetica debido a elemento de osteosintesis.
Challenges and pitfalls in postoperative spine imaging, Christopher R. Hancock and cols, 2008

FSE potenciada en T1 (C) y T2 (D) obtenidas en imán de 3T, en las que se evidencia un efecto de susceptibilidad mas pronunciado que en las obtenidas en 1,5T.
Challenges and pitfalls in postoperative spine imaging, Christopher R. Hancock and cols, 2008

Una forma de mejorar la calidad de imagen en casos de pacientes con elementos de osteosíntesis, es cambiar el sentido de dirección de la fase tanto en el plano axial como sagital dejandola paralela al eje largo del material ortopédico.

 Secuencias T2 axial con codificación de fase con orientación longitudinal al eje del tornillo (A), y perpendicular al eje mayor (B), este último con un mayor artefacto (flechas).

Evaluation of the postoperative lumbar spine, I. Herrera Herrera, 2013

Hallazgos normales

Dentro de las cirugías mas comunes realizadas en columna encontraremos la laminectomía, la discectomía (quitando el material herniado o el disco nativo), la fusión ósea y la colocación de material ortopédico. En estos casos es frecuente observar asimetría en los planos musculares y en la grasa, así como pequeños seromas y edema del tejido celular subcutáneo, que en los primeros 30-60 días pueden condicionar cierto efecto de masa posterior sobre el saco tecal, que irá disminuyendo progresivamente.

Un hallazgo comun es la fibrosis epidural, una de las principales indicaciones en columna postquirúrgica con el fin de lograr la diferenciación entre fibrosis y HNP persistente. En este caso el método de elección para su estudio es la Resonancia magnética con Gadolinio. Se logra diferencias ya que la cicatriz epidural capta contraste de forma homogénea  independientemente del tiempo transcurrido desde la cirugía, lo que se debe a su elevada vascularización.

RM potenciada en T1 sin contraste (izquierda) y con contraste (derecha). Se observa captacion de contraste    

homogénea del tejido, concordante con fibrosis epidural. 

Challenges and pitfalls in postoperative spine imaging, Christopher R. Hancock and cols, 2008

A y B: T1 con y sin contraste realizado 1 mes despues de cirugía. C y D: T1 con y sin contraste realizada 3 años posterior a cirugía. Se aprecia tejido inflamatorio perineural en el postoperatorio precoz (flechas en A y B), resuelto parcialmente de forma espontánea a los 3 años (flechas en C y D). Se concidera un hallazgo normal

Evaluation of the postoperative lumbar spine, I. Herrera Herrera, 2013

El edema y realce de los platillos vertebrales se observa hasta en un 19% de los pacientes entre los 6-18 meses siguientes^. En un 20-62% se visualiza realce de las raíces nerviosas en las 3-6 semanas tras la cirugía, que va disminuyendo paulatinamente, de tal forma que si se observa realce a partir del sexto mes debe considerarse patológico.

Estos hallazgos, normales en este período postoperatorio, deben diferenciarse de los debidos a discitis precoz. En estos casos debe hacerse una correlación con la clínica, datos de laboratorio y, si fuera necesario, biopsia del área de sospecha. El realce debido a discitis bacteriana suele ser más intenso que el observado en el postoperatorio normal de pacientes asintomáticos. Una colección líquida paraespinal, epidural anterior, adyacente al disco intervenido o el realce de los músculos psoas, suelen ser indicativos de infección.

En las zonas de la laminectomía es posible ver el saco dural protruyendo levemente a través del defecto óseo, lo que no debe confundirse con un pseudomeningocele

Corte axial potenciado en T2 se observa el saco dural herniado a través del segmento de la laminectomía.

Evaluation of the postoperative lumbar spine, I. Herrera Herrera, 2013

Complicaciones secundarias a la cirugía

Mal posición del material ortopédico u osteosíntesis.

Debe valorarse la integridad del material quirúrgico, así como su adecuada colocación, para descartar mal posiciones, que suelen asociar otras anomalías como pseudoartrosis, inestabilidad espinal, fracturas óseas, laceraciones durales y lesiones nerviosas.

Tc axial y reconstrucción sagital. Paciente presentó una mala evolución posquirúrgica, con importante dolor radicular L3 y L4 derecho. Se observa mala posición de tornillo L3 derecho con invasión del conducto (flecha en A) y el agujero de conjunción (asterisco en B). 

Evaluation of the postoperative lumbar spine, I. Herrera Herrera, 2013

Aflojamiento del material ortopédico

Defectos en la unión del elemento de osteosíntesis al hueso. Se puede asociar con patología inflamatoria.

TC reconstrucción sagital (A) se muestra el aflojamiento del tornillo L5 izquierdo, con un área hipodensa a su alrededor (flechas) y destrucción de los cuerpos vertebrales adyacentes (flecha punteada). En el estudio de RM, secuencias T1 sin (B) y T1 con medio de contraste (C), se observan abscesos, que se extienden hacia el espacio prevertebral, músculos psoasilíacos y hacia el espacio epidural (asteriscos), secundarios a espondilodiscitis.

Evaluation of the postoperative lumbar spine, I. Herrera Herrera, 2013

Fibrosis epidural sintomática

Esta alteración es debida a la formación de tejido cicatricial en el espacio epidural tras la cirugía de columna. La cicatriz epidural es parte del mecanismo reparativo normal del tejido tras la intervención, por lo que la mayoría de los pacientes con fibrosis epidural estarán asintomáticos. En algunos casos se puede presentar dolor debido a la irritación, compresión y tracción que este tejido produce sobre las estructuras nerviosas adyacente. El diagnóstico diferencial principal de la fibrosis epidural es la recurrencia de hernia discal.

RM potenciada en T1 sin y tras la administración de contraste (A y B), en las que se observa un realce difuso del tejido de fibrosis epidural y perineural alrededor de la raíz nerviosa S1 derecha.

Evaluation of the postoperative lumbar spine, I. Herrera Herrera, 2013

Recurrencia de hernia discal

La recurrencia de la Hernia Discal está implicada en un 7-12% de la recidiva del dolor lumbar tras la operación de columna. El disco herniado es isointenso con el disco del que depende, pero puede mostrar menos intensidad T1 en el caso de estar calcificado. Tras la administración del contraste, el material discal no realza de forma inmediata, y puede observarse realce periférico por el tejido de granulación o dilatación del plexo epidural adyacente

T2 axial (A) se aprecia recurrencia de hernia discal que contacta con la raíz nerviosa S1 izquierda (flecha). T1 axial sin y tras la administración de contraste (B y C), donde observamos el realce periférico del material herniado (flechas). 

Evaluation of the postoperative lumbar spine, I. Herrera Herrera, 2013

TextilomaEl material quirúrgico textil accidentalmente olvidado en la herida quirúrgica puede convertirse en un textiloma.

Lesión hipointensa en potenciación T2 (A) compatible con un cuerpo extraño, que muestra realce periférico del tejido inflamatori (flechas en B) en la potenciación T1 tras la administración del medio de contraste, compatible con textiloma.

Pseudomeningocele

Esta complicación posquirúrgica consiste en un pseudoquiste, sin revestimiento meníngeo, secundario a una dehiscencia dural posquirúrgica, que afecta aproximadamente al 2% de los pacientes que se realizaron laminectomía lumbar.

Su tamaño puede variar desde 1 hasta 10cm. Cuando son pequeños pueden regresar espontáneamente, mientras que los de gran tamaño suelen requerir de cirugía para cerrarlos y pueden asociar cefalea por hipotensión intracraneal.

T2 axial donde se visualiza un pseudomeningocele posquirúrgico en el lecho de la laminectomía izquierda S1 (flecha). La sensibilidad de la RM es mayor que la de cualquier otra prueba de imagen y puede visualizarse la comunicación de la lesión con el saco tecal (asterisco)
Evaluation of the postoperative lumbar spine, I. Herrera Herrera, 2013

Paciente intervenido de laminectomía L4-L5-S1.  En los días posteriores a la cirugía en secuencias potenciada en T2 (A) se observa un pseudomeningocele sobreinfectado con disminución de señal focal (flecha) debida al movimiento del LCR en la región del desgarro dural, y con marcado realce de la pared visible en T1 con contraste.