Patología de región selar: rol de imagenología

Esta región anatómica es susceptible a presentar una serie de patologías no solo en la hipófisis sino también en las regiones adyacentes, estas pueden ser de diversos orígenes. RM es la técnica a elección para evaluar patología Selar, aunque TC también puede contribuir al estudio de esta región.

Al momento de presentarse una lesión en esta zona, lo importante es determinar:
– ubicación silla turca e hipófisis
–relación de lesión con hipófisis
–analizar lesión + clínica de paciente--> para orientar diagnostico

Objetivo:

Describir el rol de la imagen en estudio de patología de región selar enunciando el protocolo a seguir en TC y RM y demostrando los hallazgos principales que podemos ver en estas.

1. Anatomía región selar 

A. Sotomayor Rojas. RM de la región selar:
Revisión de la anatomía, alteraciones del desarrollo, patología neoplásica, procesos infecciosos-inflamatorios, granulomatosos y lesiones vasculares. Seram. 2012.

Consideraciones en RM hipófisis: 

Constituida por dos lóbulos:

• Anterior adenohipófisis: 
• derivada bolsa rathke 
• Formada por células secretoras de hormonas 
• Isointensa en T1 con respecto a la sustancia gris, realzando intensamente tras la administración de contraste i.v (realza igual que infundíbulo) 
• Aumenta intensidad-->aumento de proteína:
• Recién nacido, embarazo, post parto y lactancia.
• Posterior neurohipófisis: 
• Formada por axones nerviosos 
• Secreta oxitocina y ADH (almacena) 
• ADH se transporta y almacena junto con estructuras proteicas (neurofisinas), que son las responsables de la hiperseñal de la neurohipófisis normal en secuencias T1.

R. García Dorrego. Masa selares hipeintensas en T1: bases para un correcto diagnóstico diferencial. SERAM.2010.

2. Estudio de patología región Selar: 

2. a) protocolo 

• RM:  Es el método de elección para el estudio hoy en dia para el estudio de esta región, debido a su resolución, visión multiplanar, discriminación tisular y ausencia de radiación ionizante.
• estudio con contraste: pequeñas dosis realzan en su totalidad glándula debido a ausencia de BHE. 
• normal: 5-10 min post inyección no son útiles en lesiones que solo tienen un retardo  con respecto a tejido sano.
• dinámico: secuencia rápidas (15-20 seg) en serie, que valoran la progresión del contraste en la glándula y que permiten evaluar las lesiones que tienen un patrón vascular diferente al del parénquima.6
• indicaciones: 
• estudio de pacientes con anormalidades endocrinas
• hipofunción de neurohipófisis o adenohipófisis
• hiperfunción de adenohipófisis
• parálisis en pares craneales III, IV, V, y VI, 
• defectos de campo visual

Anna Derman and others. Diseases of the Sella and Parasellar Region: An Overview. 2013.

• TC: es un complemento a MR. 
• indicaciones
• calcificaciones tumorales--> craneofaringioma
• evaluación de hiperostosis, o erosión ósea.

2.b)

• Otros estudios: exámenes de laboratorio en caso de patologías con sintomatologia endocrina.
• ¿Que preguntar?: 
• patología de base
• embarazo lactancia
• operaciones (región selar)
• síntomas: dependen de patología

3.Principales patologías: 

Manish K. Aghi. Differential Diagnosis of Sellar Lesions. 2010.
A. Sotomayor Rojas. RM de la región selar:
Revisión de la anatomía, alteraciones del desarrollo, patología neoplásica, procesos infecciosos-inflamatorios, granulomatosos y lesiones vasculares. Seram. 2012

3.a) Neoplásica:

ADENOMA: microadenoma v/s macroadenoma

• Clinica: aparición es más frecuente entre los 30 y los 50 años de edad, y son más frecuentes en mujeres.1
• Apariencia:
• RM:

R. García Dorrego. Masa selares hipeintensas en T1: bases para un correcto diagnóstico diferencial. SERAM.2010

• TC: Características en TC: 
• microadenoma: utilización de contraste para diferenciar lesión menor a 10 mm (hipocaptante) del parénquima normal.
• macroadenoma: lesión mayor a 10 mm hipointenso e isointenso con relación al parénquima normal y tiene captación de contraste variable. Ademas pueden producir erosión ósea. 2

  Frank Gaillard. Pituitary macroadenoma – necrotic. Radiopaedia.2012. 

R. García Dorrego. Masa selares hipeintensas en T1: bases para un correcto diagnóstico diferencial. SERAM.2010.

imagen típica de "mono de nieve en un macroadenoma"
Walter Kucharczyk and Marieke Hazewinkel. Sella Turcica and Parasellar Region.2008.

Walter Kucharczyk and Marieke Hazewinkel. Sella Turcica and Parasellar Region.2008.

A. Sotomayor Rojas. RM de la región selar:
Revisión de la anatomía, alteraciones del desarrollo, patología neoplásica, procesos infecciosos-inflamatorios, granulomatosos y lesiones vasculares. Seram. 2012

CRANEOFARINGIOMA:

Es un tumor BENIGNO y de crecimiento lento. Selar o supraselar derivado de restos epiteliales escamosos de bolsa de Rathke.

• clínica: 
• cefalea, alteraciones visuales y disfunciones endocrinas del eje hipotálamo-hipofisario (diabetes insípida….).
• Peak en infancia--> retraso de crecimiento.
• También durante 4ta y 5ta decada de vida.

• Apariencia: paredes gruesas y localmente invasivos (diferencias qusite)

• RM: imagen patognomónica en sagital T1 con y sin contraste; 
  gran masa intraselar y supraselar con componentes quísticos que mejoran tras la administración de contraste y que puede presentar calcificaciones 3.
• En T1 debido a componente proteico y colesterol--> hiperintenso
• TC: componente cálcico permite su detección

R. García Dorrego. Masa selares hipeintensas en T1: bases para un correcto diagnóstico diferencial. SERAM.2010

Walter Kucharczyk and Marieke Hazewinkel. Sella Turcica and Parasellar Region.2008.

MENINGIOMA:

Tumor intracraneal mas frecuente en adultos

clinica: 

• más comunes en mujeres de edad media y el déficit visual es la forma de presentación más frecuente.

Apariencia:

• RM:  
• isointensos con el parénquima cerebral en secuencias ponderadas en T1 y T2, 
• realce homogéneo e intenso y es posible visualizar la presencia de cola dural. 
• TC:  es complementaria 
•  demuestra  calcificaciones y expansión del hueso esfenoidal. 

Zena M. Patel. Imaging in Common Anterior and Sellar/ Perisellar Skull Base Lesions5

METASTASIS: 

• por LCR: tumores cerebrales primarios;ependimoma, meduloblastoma y pineoblastoma. 
• por via hematógena:  cánceres de pulmón primariamente broncogénicos y  cáncer de mama  

3. b) quística

QUISTE DE LA BOLSA DE RATHKE

Son quístes benignos de la silla turca  generalmente asintomáticos.  están revestidos por una sola capa de células epiteliales que se deriva de la bolsa de Rathke.

Ubicación: 

• Selar: Localización muy característica en la línea media de la silla turca. 
• supraselar 

Apariencia --> casi nunca sangran (diferenciar con adenoma): 

• RM: 
• Hiperintenso T1 e hipointenso T2
• No captan contraste 
• Imagen axial --> forma de pseudoriñón
• nodulos intraquisticos que se ven hipointensos con respecto al quiste
• TC:
• Masa de aspecto quístico que ocupa región selar y supraselar, comprimiendo el quiasma óptico

Fabrice Bonneville and others.T1 Signal Hyperintensity in the Sellar Region: Spectrum of Findings.2006.

QUISTE DERMOIDE

Es un quiste congénito de inclusión ectodérmica de localización  selar-paraselar

Este puede romperse en espacio subaracnoideo --> meningitis aséptica esta tiene una imagen casi patognomonica; MOTEADO DE GOTITAS DE GRASA hipodensas en TC e hiperintensas en T1

* aunque restos de MC yodado también podría asimilar patrón--> preguntar si se ha realzado inyección de MC  yodado previamente

clinica:

• no roto: clínica depende del nivel de compresion
• roto: Cuadro de irritación meníngea (pueden incluso producir vasospasmo, infarto cerebral, coma y muerte)

Apariencia:

• RM: 
• Masa extraaxial, bien delimitada, heterogénea (grasa, líquido, calcio 20%…..)
• hiperintensa en T1--> por componente graso
• heterogenea en T2
• TC: 
• Masa quística con valor de atenuación grasa, ligeramente superiores al lipoma (-20,-40 UH)

A. Sotomayor Rojas. RM de la región selar:
Revisión de la anatomía, alteraciones del desarrollo, patología neoplásica, procesos infecciosos-inflamatorios, granulomatosos y lesiones vasculares. Seram. 2012

A. Sotomayor Rojas. RM de la región selar:
Revisión de la anatomía, alteraciones del desarrollo, patología neoplásica, procesos infecciosos-inflamatorios, granulomatosos y lesiones vasculares. Seram. 2012

Fabrice Bonneville and others.T1 Signal Hyperintensity in the Sellar Region: Spectrum of Findings.2006.

3 c) inflamatoria

ABSCESOS: 

lesiones intraselares con realce en anillo característico y reacción inflamatoria adyacente asociado.

• factores de riesgo: 
•  estado inmunodeprimido
• cirugía en la región selar previa 
• irradiación de la glándula pituitaria.
• apariencia:
• RM:  
•  hiperintensas en T2 
• isointensas en T1, también podria presentar borde hiperintenso debido a actividad de macrófagos, o presentar centro hiperintenso debido a degradación productos sangre. 
•  realce en anillo 
• restricción en difusión.

Rakesh Ranjan and others. Primary pituitary tubercular abscess mimicking as pituitary adenoma. 2011.

3. d) Vascular:

ANEURISMA:

• región selar se originan de la porción supraclinoidea y cavernosa de la ACI. 
• cisterna supraselar se originan del sifón carotídeo y de la arteria comunicante anterior. 

Pueden presentarse como hallazgos o debido a la rotura de estos--> hemorragia subaracnoidea. 

esto determinara la clinica con la que se presenten estos pacientes.

Apariencia:

• TC: se usa para evaluar hemorragia subaracnoidea  y se ven regioens con aumento de densidad en espacio subaracnoideo.
• RM: 
• T2 SE vació de señal debido al flujo rápido de sangre interna
• aneurisma parcialmente trombosado puede verse como zona bien delimitada selar o paraselar hiperintensa en T1.

hemorragia subaracnoidea 7

3. e) Variantes:

SILLA TURCA VACÍA O ARACNOIDOCELE:

Condición en la cual se aplana hipofisis contra el piso de la silla turca debido a una herniación de la aracnoides con liquido cefalorraquideo,

Anna Derman and others. Diseases of the Sella and Parasellar Region: An Overview. 2013.

• Clínica: Se asocia con hipertension intracraneana benigna
• Apariencia: 
• RM: Se ve silla turca llena de LCR y el infundíbulo  puede verse atravesando este espacio (signo del infundíbulo)
• TC: muestra una fosa llena de LCR de tamaño variable. 



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Amit M. Saindane and others. Factors Determining the Clinical Significance of an “Empty” Sella Turcica. 2013

NEUROHIPÓFISIS ECTÓPICA:

es una anomalía embrionaria de la glándula pituitaria

• Clinica: Se asocia a pacientes que presentan baja estatura por deficit de hormona del crecimiento.
• Apariencia:
• RM: Se ve en imágenes sagitales T1 como ausencia del punto brillante característico de neurohipófisis en la región posterior.

L. Anne Mitchell and others. Ectopic Posterior Pituitary Lobe and Periventricular Heterotopia: Cerebral Malformations with the Same Underlying Mechanism?.2002.