El plexo lumbosacro está formado por las ramas ventrales de L4/L5 y S1 a S4 y se compone del plexo lumbar, plexo sacro y el plexo pudendo. Se encuentra por delante del M, PIRIFORME y la articulación sacroilíaca. El plexo se forma lateral a los forámenes intervertebrales y diversas ramas cursan a través del músculo psoas. Las raíces se dividen en anteriores y posteriores, que dan lugar a las diferentes ramas, de las cuales la más grande es el NERVIO CIÁTICO. El nervio ciático sale de la pelvis a través del agujero ciático mayor junto con el músculo piriforme, los vasos y nervios glúteos superior e inferiores.
Las ramas ventrales del plexo lumbar se dividen en anteriores y posteriores, las anteriores dan lugar a:
- Nervio iliohipogástrico (L1)
- Nervio ilioinguinal (L1)
- Nervio genitofemoral (L1-L2)
- Nervios obturadores (L2-L4)
Las divisiones posteriores se combinan para formar las ramas posteriores
- Nervio femoral (L2-L4)
- Nervios cutáneos femorales (L2-L3)
Todas las ramas salen lateral al musculo psoas y bajo el LIGAMENTO INGUINAL, excepto el nervio obturador y el tronco lumbosacro, que tiene salida medial al m. psoas.
El plexo sacro da lugar a ramas anteriores las cuales son:
- Parte tibial del nervio ciático (L4-S3)
- Nervio pudendo (S1-S4)
- Parte medial del nervio cutáneo femoral posterior (S1-S3)
Y ramas posteriores:
- Parte peroneo común del nervio ciático (L4-S2)
- Nervios glúteos inferiores (L5-S2)
- Parte lateral del nervio cutáneo femoral posterior (S1-S3)
- Nervio del músculo piriforme (L5-S2)
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| Avneesh Chhabra, MD and others. High-Resolution 3T MR Neurography of the Lumbosacral Plexus. 2011 |
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| Avneesh Chhabra, MD and others. High-Resolution 3T MR Neurography of the Lumbosacral Plexus. 2011 |
Imagen coronal 3D STIR muestra las raíces nerviosas del plexo sacro bilateral. Nervios femorales (puntas de flecha) y nervios ciáticos (flechas).
Relación entre el músculo piriforme y el nervio ciático
La relación entre ambas estructuras es muy variable. Se señala que el nervio ciático sale por encima del músculo piriforme, y con menor frecuencia a través del músculo, con las principales divisiones del nervio que se extienden a ambos lados del músculo, o más comúnmente, con una división que se extienden entre las cabezas del músculo dividido y una división por arriba o por abajo. Estas variaciones anatómicas son importantes debido a que han sido vinculadas a una patología que se revisará mas adelante.
Indicaciones RM
- Confirmación del compromiso del plexo lumbosacro y extensión de enfermedad tumoral
- Evaluación de la extensión de una lesión
- Evaluación del plexo lumbosacro en pacientes con resultados indeterminados en la RM de columna lumbar
- Exclusión de lesión tumoral en pacientes con alteraciones unilaterales en
- Confirmación de plexitis lumbar o plexopatía en pacientes con hallazgos clínicamente confusos.
- Evaluación de alteraciones nerviosas de las ramas periféricas (síndrome del piriforme)
- Planificación para la administración guiada por RM de medicamentos para el dolor
Artefactos
Angulo
mágico, es un artefacto muy reconocido en plexo lumbosacro en el que hay un
aumento mínimo de la intensidad de señal en T2.
Patologías
El plexo lumbosacro puede estar involucrado localmente por compresión extrínseca o infiltración o asociadas a condiciones sistémicas, tales como metabólicas, autoinmunes, isquémicas, trastornos inflamatorios y vasculitis.
Cuadro clínico
Va a depender de la localización y el grado de
participación. Por lo general los pacientes con afectación de la raíz nerviosa
superior se presentan con síntomas en los nervios femorales y obturador,
provocando debilidad en los músculos del muslo y la pierna. Los pacientes con
afectación de las raíces nerviosas bajas se presentan con dolor y ardor en el abdomen
inferior, parte superior del muslo o la zona de la pelvis y alteración en la
sensibilidad del área inguinal.
Hallazgos
en RM
La evaluación
del plexo lumbosacro se basa en:
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Cambios
en el tamaño del nervio
-
Características
morfológicas fasciculares
-
Intensidad
de la señal
-
Visualización
de los nervios
-
Borrado
perineural de los planos grasos
-
Fibrosis
-
Lesiones
focales
-
Cambios
en la denervación muscular regional
La
intensidad de señal en T2 se considera anormal cuando:
-
Se
aproxima a la de los vasos adyacentes y es asimétrico con el lado contralateral
-
Cambios
en la intensidad de señal
Traumática
Las
conclusiones en RM dependen de la gravedad de la lesión nerviosa, la cual se
puede clasificar en 3 tipos:
-
Neuropraxia
-
Axonotmesis
-
Neurotmesis
Neuropraxia
Es el
tipo menos grave de lesión del nervio, se caracteriza por bloqueo de la
conducción con aumento anormal de la intensidad de señal en el nervio en las
imágenes T2 SPAIR.
Axonotmesis
Perdida
de la continuidad axonal. Se observan cambios de denervación muscular e
interrupción o borramiento de fascículos nerviosos.
Neurotmesis
Lesión
neuronal e interrupción del perineuro circundante.
La RM
ayudara a determinar la clasificación de la lesión para ayudar a optimizar el
resultado clínico y dependiendo de estas se podrá observar:
- Alta
intensidad de señal en las fibras nerviosas
-
Aumento
de la dimensión del nervio
-
Deformación
del nervio
-
Pérdida
total de la integridad del nervio
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| Theodoros Soldatos, MD, PhD and others. High-Resolution 3-T MR Neurography of the Lumbosacral Plexus. RadioGraphics, 2013 |
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| T. Ergun, MD and other. CT and MRI in the evaluation of extraespinal sciatica. 2010 |
Imagen coronal T2 FAT SAT muestra el plexo sacro derecho con edema a nivel del foramen ciático (flechas). Izquierdo normal
Inyección
intramuscular
Lesión
causada ya sea por una inyección cerca del nervio o acumulación del fármaco
inyectado dentro de los espacios del nervio.
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| T. Ergun, MD and other. CT and MRI in the evaluation of extraespinal sciatica. 2010 |
Imagen
axial T2 FAT SAT revela edema en el trayecto del nervio ciático (puntas de
flecha) luego de 3 días de una inyección intramuscular.
Fractura
Se puede
generar ciática después de una fractura de sacro y la articulación sacroilíaca
debido a su proximidad del plexo lumbosacro a estas estructuras. También se
puede lesionar en caso de fractura de fémur o acetábulo.
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| T. Ergun, MD and other. CT and MRI in the evaluation of extraespinal sciatica. 2010 |
Fractura del sacro postraumática. Imagen axial TC revela una fractura que afecta los forámenes neurales en la mitad derecha del sacro.
Hematoma
Un hematoma en la
región glútea suele estar relacionado con trauma, al igual que una operación de
cadera, hemofilia o terapia anticoagulante. El hematoma puede dañar el nervio
ya sea por presión sobre este o por isquemia. La imagen en RM varía según su
contenido de producción de degradación de la hemoglobina |
| T. Ergun, MD and other. CT and MRI in the evaluation of extraespinal sciatica. 2010 |
Imagen
axial T2 muestra un gran hematoma en el nivel del agujero ciático izquierdo
(puntas de flecha)
Infecciosas
Los
abscesos glúteos y pélvicos son raros de encontrar, generalmente están
relacionados a infecciones del tracto urinario y gastrointestinal, los cuales
pueden afectar el plexo sacro mediante la difusión a través de rutas anatómicas
normales.
En RM el
absceso presenta una baja intensidad de señal en T1 y una alta intensidad de
señal en T2. El borde fibrovascular es hiperintenso en T1 e hipointenso en T2.
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| T. Ergun, MD and other. CT and MRI in the evaluation of extraespinal sciatica. 2010 |
Absceso
presacro. Imagen coronal T1 muestra el efecto del absceso presacro en el plexo
lumbosacro izquierdo (flechas)
Inflamatorias
La
sacroilitis puede afectar al nervio debido a los cambios inflamatorios de las
estructuras adyacentes a las articulaciones sacroiliacas.
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| T. Ergun, MD and other. CT and MRI in the evaluation of extraespinal sciatica. 2010 |
Imagen
axial T2 FAT SAT revela sacroilitis de la articulación sacroilíaca derecha y
edema circundante que presiona sobre el plexo lumbosacro (flechas)
Tumoral
La participación tumoral del nervio ciático es bastante rara y por lo general se observa con los tumores primarios del nervio (schwannoma, neurofibromatosis, neurolinfomatosis y neurofibrosarcoma maligno)
Tumores primarios del nervio ciático
El Schwannoma es el tumor primario mas frecuente del nervio ciático, sin embargo son bastante raros. En RM son isointensos en T1 e hiperintensos en T2 en comparación con el músculo, y se observa una zona central de baja intensidad.
En neurofibromatosis los tumores se caracterizan por ser múltiples y con apariencia plexiforme con afectación difusa del plexo lumbosacro.
Las características de imagen de los tumores malignos de los nervios se superponen con la de sus contrapartes benignas, por lo que la diferenciación entre los 2 es desafiante.
Los resultados que favorecen a un tumor maligno neural incluyen un gran tamaño, márgenes irregulares y heterogeneidad.
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| T. Ergun, MD and other. CT and MRI in the evaluation of extraespinal sciatica. 2010 |
Schwannoma. Imagen coronal T1 revela una masa solida lisa que se ubica en el nervio ciático derecho (punta de flecha)
Neurofibromatosis tipo 1. (A) Imagen coronal 3D STIR SPACE muestra numerosos tumores periféricos hiperintensos de la vaina nerviosa. (B) Imagen coronal MIP 3D STIR SPACE muestra la ampliación difusa de los nervios ciáticos y lesiones multifocales (flechas).
Tumores que causan compresión o invasión del nervio ciático
Tumores benignos o malignos intraabdominales o intrapelvicos, primarios o secundarios procedentes de tejidos blandos vecinos y estructuras óseas a lo largo del curso del nervio ciático pueden afectarlo y causar dolor.
El plexo lumbosacro se encuentra comprimido con mayor frecuencia por causas malignas que por causas benignas.
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| T. Ergun, MD and other. CT and MRI in the evaluation of extraespinal sciatica. 2010 |
Carcinoma colorrectal en un paciente con plexopatía lumbosacra. Imagen axial TC muestra un carcinoma rectal que invade la mitad izquierda del sacro, la raíz neural S3 izquierda y el musculo piriforme izquierdo.
Otros
Síndrome
del piriforme
Es el
atrapamiento del nervio ciático en la escotadura ciática mayor causado por una
condición anormal del musculo piriforme (por ejemplo una lesión traumática,
hipertrofia, inflamación, variantes anatómicas) produciendo dolor radicular que
se irradia hacia los glúteos y los isquiotibiales. La ampliación del musculo
piriforme puede ser observada en TC y RM, además, permitirán la visualización
del desplazamiento anterior del nervio ciático o un aumento de la intensidad de
señal en T2.
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| T. Ergun, MD and other. CT and MRI in the evaluation of extraespinal sciatica. 2010 |
Síndrome
del piriforme. Imagen axial TC muestra un hematoma intramuscular que causa la
ampliación del musculo piriforme. Además, se observa el engrosamiento y el
desplazamiento anterior del nervio ciático derecho (flechas).
Paciente
con síndrome piriforme. Imagen Axial T1 del sacro muestra fibras accesorias del
musculo piriforme derecho (a) que recubre los nervios S2 del lado derecho
(flecha).
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