Miscelánea: tumores extraaxiales, malformacion vascular, enfermedad desmielinizante e infecciosa.

Miscelánea: tumores extra-axiales, malformación vascular, enfermedad desmielinizante e infecciosa.

Objetivos:

- Describir brevemente cada patología.

- Conocer el protocolo a seguir y aspectos importantes al momento del examen.

- Reconocer características típicas de cada patología en imágenes (TC y/o RM).

Tumor extra-axial

•Son masas que se localizan por fuera del parénquima cerebral. Pueden tener su origen en la pía o duramadre y situarse en el territorio subdural, epidural o intraventricular. 

• Generalmente benignos

• Ubicación afecta a la planificación del tratamiento y su pronostico

• RM: La mejor técnica para la evaluación de tumores extra-axiales: Diagnostico y ubicación

Meningioma

- Tumor vascular, no glial del SNC, derivado de de tej. Meningotelial y células aracnoidales.

- Supratentorial

- Generalmente benigno, crecimiento lento, con variantes malignos

- Tumor extra-axial mas frecuente

- Tumor no-glial primario del SNC mas común

Epidemiologia

- 14-20% de las neoplasias intracraneales

- Relación intracraneal y  columna vertebral: 4: 1

- Común en adultos de mediana edad, poco común en niños

- Mas común en mujeres

Signos y síntomas

Los signos y síntomas están relacionados con el tumor, ubicación y tamaño, , que a menudo son inespecíficos y vagos, a demas puede presentar hemorragia o quistes

•compresión cerebral (estructuras cerebrales)

•edema adyacente

•aumento de la presión craneal (50% de los pacientes): náuseas, dolor de cabeza, vómitos

•Confusión, debilidad focal y convulsiones

•paresia signo físico frecuente 

•Dolor de cabeza síntoma más común, que se encuentra en 26% de los pacientes

Diagnostico

•Clínica

•TC

•RM

•Biopsia

¿Que preguntar?

• Signos y síntomas (Fiebre, cefalea, nauseas, alteraciones neurológicas)

• Temporalidad de estos

• Antecedentes de enfermedades previas , trauma, AVE

• Cirugía previa

• medicamentos de uso frecuente, ACO, THR

• Exámenes anteriores, TC previa

Protocolo

TC: Cerebro ventana blanda, ventana osea y cerebro + MC Gd.

RM: Cerebro estándar + MC I.V Gd (si existe lesión) T1 axial / T1 3D mprage (3 planos)

Generalmente son tumores bien circunscritos globular o lobulado, periféricos de base dural, bordes lisos y bien definidos.

TC

• Sin contraste:  meningiomas aparecen como una masa unilobular, hiperdenso y homogéneo

• Calificación se ve en un 20-27% : microscópica, puntuada, grande, periférica o central

• Hiperostosis de la boveda craneal (50%) y destrucción osea (3%)

• MC:  hiperdensa, bien circunscrita y generalmente con realce homogéneo.

RM

T1: isointenso o ligeramente hipointenso.

T2: varía, mayoria isointenso a ligeramente hiperintensa en comparación con la materia gris.

FLAIR: iso o hiperintenso, edema peritumoral 

http://www.neuroradiologycases.com/

T2*:  Calcificaciones

Martín Aguilar, Rosana Salvático: Signo de la hoja de malvón y meningiomas en Resonancia Magnética. Rev. argent. radiol. vol.76 no.1 

Difusión/ ADC: subtipos atípicos y malignos pueden mostrar mayor grado de restricción a difusión

T1 + MC:  mejoran rápida e intensamente, homogéneo

3D: Martín Aguilar, Rosana Salvático: Signo de la hoja de malvón y meningiomas en Resonancia Magnética. Rev. argent. radiol. vol.76 no.1 

Espectroscopia: peak de alanina

Otros signos (no específicos): 

Diagnostico diferencial

- Schwanoma

- Sarcodiosis

- Condrosarcoma

- Craneofaringeoma

- Macroadenoma

- Granuloma

- Condroma

Tratamiento

 Dependerá de las molestias, del tamaño y del tipo de tumor:

- Control permanente

- Resección

- Radioterapia

Metástasis

- propagación de un foco canceroso primario

- distribución puede ser a la calota, dural, leptomeningea

- Tumores primarios mas comunes: Pulmón, mama, riñón, próstata

- segundo TU extra-axial mas frecuente

Importante: consultar con paciente si existe primario, si no es así buscarlo

Protocolo

TC: Cerebro ventana blanda, ventana osea y cerebro + MC Gd.

RM: Cerebro estándar + MC I.V Gd (si existe lesión) T1 axial / T1 3D mprage (3 planos)

Espectroscopia: aumento de colina intratumoral,disminución moderada o severa del NAA y de la Cr

¿Como reconocer en imágenes?

- Puede ser una lesión osteolitica u osteoblastica

- múltiples

- irregular

- Realza con MC

Osteolìtica                      Osteoblastica     seram2008.

RM

- Tiempos de relajación T2 prolongado:  hiperintensa + fat sat
- T2/ FLAIR: hiperintensa, edema
- T1+ Gd: Realce generalmente en anillo, standar para Id, lesiones metastasicas
- Difusión: negativa, no restringe

- Metástasis de melanoma también hiperintensa debido a las propiedades paramagnéticas de melanina

M. de prostata            M. de pulmon  ( medscape.com)

Malformaciones vasculares

Las malformaciones vasculares son ocasionadas por errores en el desarrollo embriológico de los vasos sanguíneos.

- MAV

- Cavernomas

- anomalía venosa del desarrollo

- Fistula arteriovenosa

- Hemangioma ( tumoral)

- otras..

Cavernomas

- Malformaciones vasculares benignas presentes entre el 0,1 y el 4% de la población general

- Son de bajo flujo solitarias o múltiples. 

- Uva asociado a anomalia venosa del desarrollo 

-  Lóbulo más afectado es el frontal (24%), seguido por el temporal (16%) y el parietal (9%)

Complicaciones: van a depender de la ubicación

- Cuadros de epilepsia 

- Sangramiento

Signos y síntomas

Van a depender de si existe alguna complicacion o no, sin embargo esta también puede presentarse asintomatica (hemorragias y cicatrización fibrosa, gliosis)

Protocolo:

TC

La capacidad de la tomografía computada (TC) de encéfalo y de la angiografía en el diagnóstico de lesiones no complicadas es escasa comparada con la de la RNM,

Sin contraste:  puede mostrar un nódulo hiperdenso heterogeneo o calcificación, pero en el 50% de los casos Cavernomas estará oculta en la TC.

Medio de contraste: suele haber un leve aumento de densidad. 

TC sin contraste                       TC con contraste (3)

* Unidades HU en la imagen pueden ayudarnos a distinguir el contenido del área anormal

RM

Metodo mas sensible: características de las lesiones y su ubicación

Protocolo

estándar + SW1 

MC Gd + T1 axial/ T1 3D  / fat sat

T1: Loculos brillantes de metahemoglobina

T2: Apariencia de palomitas con el borde periférico de hemosiderina (no con hemorragia)

T2 *: Las lesiones son casi completamente hipointensas o puntuadas en el eco de gradiente, debido a los artefacto, efecto de suceptibilidad de la hemosiderina.(efecto paramagnetico)

SWI:  aumentan notablemente la sensibilidad de la RM para detectar pequeños angiomas cavernosos, calcificaciones

FLAIR: edema perilesional leve (microhemorragia)

T1 + MC: leve mejora del contraste

radiology assistant: T2 y T2*

Radiology assistant:: T1 T2 SW1

Asociado a anomalia venosa del desarrollo

    Neurowikia. es                                       patricia orellana: ERRORES NEURORRADIOLOGICOS 

FRECUENTES EN TC Y RM. 2003

Tratamiento

Los cavernomas generalmente se controlan. El tratamiento, cuando es preciso, es quirúrgico. También puede ser necesario el tratamiento de sus manifestaciones clínicas, cuando las produzca, por ejemplo el uso de farmacos antiepilépticos.

Enfermedades desmielinizantes

Las enfermedades desmielinizantes del SNC tienen un amplio espectro de presentación, difieren en sus hallazgos patológicos, clínica, tiempo de evolución, gravedad y respuesta al tratamiento. La esclerosis múltiples la enfermedad desmielinizante más frecuente y estudiada del SNC

- Encefalomielitis diseminada aguda

- Esclerosis múltiple

- Leucoencepalopatias

- Panencefalitis esclerosante aguda

- otras...

Esclerosis múltiple

- Enfermedad inflamatoria desmielinizante, crónica y progresiva que no tiene causa.

- Se presenta con desmielinización, inflamación, Pérdida axonal y gliosis

- Focos recurrentes: placas pueden repararse o reactivarse

- Predileccion por troncoencefálico,médula espinal y por la sustancia blanca periventricular cerebelosa.

- El principal diagnóstico diferencial de las lesiones de la sustancia blanca es la enfermedad vascular de pequeños vasos: ancianos

Epidemiología

- principal causa de discapacidad neurológica no traumática entre los adultos jóvenes

- Mayor frecuencia en el sexo femenino (2:1)

- Peak de incidencia entre los 20-40 años

Factores de riesgo

• Infecciones virales

• Sexo femenino

• Poca exposición a luz solar

• Tabaquismo

• Vivir en latitudes altas

Signos y síntomas

Depende de área SNC lesionada, resolución y reaparición, no todos presentan los mismos sintomas

- Aleteracion sensibilidad: Parestesia

- Alteracion motora: Perdida fuerza, paresia (parálisis), dismetría, ataxia

- Disfunción tronco cerebral:: Disartria, disfagia, Vértigo

- Alteraciones visuales: Neuritis optica

Clasificación: 

•Primariamente progresiva
•Remitente-recurrente

•Secundariamente progresiva

•Progresiva-recurrente

Diagnostico: 

- Anamnesis, examen neurológico

- RM

- Laboratorio :Hemograma,  bandas oligoclonales

Protocolo:

RM

• Diagnóstico precoz de la Esclerosis Múltiple

• Historia natural de la enfermedad

• Monitorizar la eficacia del tratamiento inmunomodulador

Criterios de diagnostico de McDonald

* También puede ser necesario un estudio de columna o Fat sat orbita

*Importante: Considerar examenes anteriores

Protocolo: standar + FLAIR sagiral 3mm a cuerpo calloso / 3D FLAIR (3 planos)

- Placas focales de morfología nodular u ovoidea , tamaño puede variar desde pocos milímetros a más de un

centímetro de diámetro.

- Ubicación de las lesiones: periventricular (sobre todo a posterior), cuerpo calloso,  sustancia blanca yuxtacortical, parénquima infratentorial,  médula espinal

                                           

Considerar: número de lesiones, distribución, tamaño, forma, atrofia cerebral asociada y realce con contraste

Sagital Flair fino 3mm:  para observar degeneración del cuerpo calloso y sust blanca en su alrededor ( dedos de Dawson), lesiones de la interfase calloso-septal

T1 : Las lesiones son típicamente isointensas y hipointenso (crónica) 

T2/ DP : Las lesiones son típicamente hiperintensa 

FLAIR : Las lesiones son típicamente hiperintensa 

T1 C + (Gd) : lesiones activas muestran realce, es a menudo incompleto alrededor de la periferia (signo del anillo abierto) 

DWI / ADC : placas activas pueden mostrar difusión restringida

Espectroscopia por RM:  puede reducir los peaks de NAA en placas y aumentar Cho

secuencia en 3D: permite una mejor detección de lesiones pequeñas y yuxtacorticales.

placas de EM tienden a afectar la sustancia blanca profunda, mientras que las lesiones de origen isquémico afectan más frecuentemente la sustancia blanca subcortical

La mayoría de los pacientes presenta al menos una lesión periventricular de morfología ovoidea cuyo diámetro mayor es perpendicular a la superficie de los ventrículos laterales.

(morfología ovoidea debe ser analizada únicamente en el plano transversal)

Arriba: secuencias T1+ Gd: mayor realce

Estudios longitudinales y transversales han demostrado que la formación de nuevas placas de EM realzan con contraste. mientras mas se espere, mas brilla

C Auger , R Mitjana, J Munuera, E Huerga, A Rovira RM CONVENCIONAL EN EL DIAGNÓSTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE . SERAM 2010

Osborn: Diagnostic Imaging brain, Pathology, and Anatomy

DP (izquierda) y T1 (derecha) en paciente con EM en forma secundaria progresiva. Las lesiones hipointensas en T1 no mostraban actividad inflamatoria y reflejan lesión tisular irreversible. Estas lesiones son más frecuentes en las formas progresivas de EM

Diseminacion de la EM                                                                 www.cybersight.org/

Diagnostico diferencial:

leucaraiosis

Vasculitis

angiopatia amiloide

espacios perivasculares de virchow robin

restos de sangrado

Enfermedades desmielinizantes

patologia infecciosa

patologia infalmatoria

otras...

Bandas oligoclonales

Es un examen para buscar proteínas relacionadas con inflamación en el líquido cefalorraquídeo (LCR)

Técnica de electroforesis

Se realiza mediante una punción lumbar

ayudan  a sustentar el diagnóstico de EM, pero no lo confirma

Se toma en cuenta la cantidad de Ig en el suero y LCR

Respuesta humoral à  sintetis intratecal IgG à contra prot de mielina

Normalmente, se debe encontrar una o ninguna banda en el LCR: 1

Se considera normal siempre y cuando la diferencia entre S/LCR sea menor a 2

Tratamiento: No se conoce cura para la esclerosis múltiple hasta el momento, pero existen tratamientos que pueden retardar el progreso de la enfermedad. El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas y ayudar a mantener una calidad de vida normal.

Patología infecciosa

El cerebro y la médula espinal tienen una extraordinaria resistencia a las infecciones, pero cuando se infectan, las consecuencias son habitualmente muy graves

Revisaremos: 

• Encefalitis
• Absceso

• Toxoplasmosis

• Criptococosis

Signos y síntomas

- Perdida de apetito

- Malestar general

- Fiebre alta

- Cefalea intensa

- Sensibilidad a la luz, visión borrosa

- Náuseas y vómitos

- Rigidez de cuello o nuca                           

- Confusión, demencia, irritabilidad

- Modorra, dificultad para despertarse o pérdida de la conciencia

- Convulsiones

- Marcha tambaleante

Diagnostico

• Clínica: infecciosa y neurológica

• RM: evolución y complicaciones

• Laboratorio: hemocultivos, detección Ac., hemograma y punción lumbar à LCR

• ECG

¿Que preguntar?

• Síntomas

• Desde cuando

•Fiebre

•Vacunas recientemente

•Patología base, trauma, herida

•fármacos

Protocolo

TC: con y sin contraste

RM: Cerebro estándar + MC I.V Gd (si existe lesión) T1 axial / T1 3D mprage (3 planos)

- Sec. MC y difusión son esenciales

- también se podría complementar con espectroscopia

Absceso cerebral: 

http://www.msdsalud.es

 - Un absceso cerebral es una colección de pus localizada en el cerebro.
- poco frecuentes
- Causas: propagación de infección de otra parte ( diente, nariz, oído), herida, o infección lejana propagada por la sangre

Diagnostico
Se presenta con anillo de tejido iso o hiperdenso, típica mente de espesor uniforme 
baja atenuación central (fluido / pus) y baja densidad circundante (edema vasogénico) 

Varón de 26 años con crisis epiléptica. TC: lesión hipodensa en ganglios basales con efecto masa sobre sistema ventricular en la imagen derecha, con contraste, lpresenta realce en anillo. Se solicita VIH que resulta positivo, por lo que se diagnostica de absceso por Toxoplasma. M. L. Parra Gordo, otros Guía rápida de diagnóstico de lesiones cerebrales en TC craneal de urgencias. Seram2012

RM:

http://www.neuroradiologycases.com/

Difusion: Positiva, restringe

RADIOPAEDIA.ORG

Diagnostico diferencial
tumor
ictus
metastasis 
linfoma


Encefalitis: 

- Inflamación del parénquima cerebral que se presenta con disfunción neuro-psicológica o focal.

- Generalmente es viral (origen infeccioso) y se asocia a destrucción variable del parénquima.

- Niños y ancianos son mas vulnerables

Causas:
virus Herpes simples
CMV
Sarampión
Papera
Rabia
Rubéola
Varicela
Otros

Diagnostico por imágenes:

realce cortical con escaso efecto de masa, por lo que siempre ante un realce cortical que no respeta un territorio vascular se debe plantear la posibilidad de una encefalitis 

T1: puede mostrar edema general en la región afectada 

T1 + Gd:  Realce difuso

T2: hiperintensidad de la materia blanca y la corteza afectada  

DWI / ADC: difusión restringida es común debido a edema citotóxico  

GE / SWI: buena señal en caso de hemorragia, mas común en ancianos

radiopaedia.org

Toxoplasmosis: 

- Causado por  protozoo Toxoplasma gondii

- Infección oportunista del SNC, más habitual en los pacientes con SIDA (50% -60%)

- Causante de encefalitis necrotizante multifocal con formación de abscesos, que afecta principalmente los núcleos básales y la sustancia blanca subcortical.

- Dg diferencial: linfoma

Signos y síntomas: inespecíficos

Diagnostico por imágenes: 

- Lesiones focales que miden entre 1 y 3 mm de diámetro, múltiples en el 85% de los casos.
- Efecto de masa
- Rodean de edema vasogénico en forma variable.
- compromiso de los ganglios básales (75- 88%) y de la región subcortical.

TC: hipodensas 

RM
T1 - T2: iso e hiperintensas con realce en anillo.

FLAIR: edema vasogenico
Difusión: bordes de alta  intensidad y centro de baja intensidad de señal 
Perfusion: Negativa
Espectroscopia: peak de lactato y lípidos

Fernando Antelo, y otros: Cerebral Toxoplasmosis1. Radiographics July-August 2009

 T1 C+ fat sat                            Radiopaedia.org

Si bien las lesiones de la toxoplasmosis suelen realzar con el medio de contraste, a veces este realce es muy sutil o está ausente en pacientes con una severa depresión de su inmunidad.

Del mismo modo se han descrito presentaciones de linfoma sin relace y un punto importante a considerar es el uso de corticoides, que pueden determinar ausencia de realce de las lesiones al reponer la integridad de la barrera hematoencefálica.

Criptococosis: 

- Enfermedad fungica oportunista: Cvriptococus noeformans

- se adquiere por inhalación del hongo hasta el pulmón (asintomático) à cerebro à conglomerados de criptococos à meningoencefalitis
- tercera infección más frecuente después de la Toxoplasmosis y el CMV.

- 7 % de los enfermos con sida y suele evolucionar la muerte en corto plazo
- Puede generar meningitis

Diagnostico por imágenes: 

TC: inespecifico: hipodensas 

RM: 

- No presentan realce porque no producen alteraciones de la barrera hemato encefálica.

- Lesiones de pequeño tamaño 

- Criptococo produce un material mucoide formando criptococomas en el espacio subaracnoideo y en los espacios perivasculares de Virchow Robin.

• T1: hipointensas, aunque se han descritos lesiones espontáneamente hiperintensas en secuencias T1, por un alto contenido proteináceo
• T2/ Flair: hiperintensas
• T1+ Gd: variable,  realce nodular periférico

siguen la señal del LCR, 

•Estas lesiones determinan efecto de masa pero raramente se acompañan de edema vasogénico

Referencias:

(1) Antonios Drevelegas: Extra-axial bran tumors;Eur Radiol (2005) 15: 453–467

(2) Iván Leyva-Pére y otros:  Meningiomas: apariencia por tomografía y por resonancia magnética. localizaciones más frecuentes. Anales de Radiología México 2013;1:36-44
(3) http://zl.elsevier.es/es/revista/radiologia-119/malformaciones-cavernosas-intracraneales-espectro-manifestaciones-neurorradiologicas-90156282-actualizaciones-2012
Carmen Cedeño Arias y otros: Cerebral Cryptococcosis.  Working Experience. VIH/AIDS.  Santiago De Cuba Province. 2001.  anatorio Provincial del SIDA “El Caguayo”
Resonancia magnética en el diagnóstico  de la esclerosis múltiple. Alex Rovira.2001.

Multiple Sclerosis. F. Barkhof, R. Smithuis, M. Hazewinkel.2013.

Medpuc.cl

http://www.radiologyassistant.nl/en/p4f53597deae16/role-of-mri-in-epilepsy.html#i4f535a7e3ffe1

http://www.neuromed.cl/mostrar_detalle.php?id=1
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-93082008000400004&script=sci_arttex
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S1852-99922013000200006&script=sci_arttext
(4) http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-93082008000400004&script=sci_arttext
http://www.iralabs.com/eDocs/EPUB0140.pdf

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