Debido a su complejidad anatómica, se requiere un estudio focalizado en Fosa Posterior para poder entregar información diagnóstica, la cual no siempre es posible entregar durante un estudio de cerebro en ambas modalidades.
Las patologías en esta región son de variada índole. Por lo tanto, en el estudio se quiere determinar el diagnóstico diferencial, su extensión y que estructuras se ven afectadas.
Este es un estudio que usualmente lleva medio de contraste, aunque hay ciertas indicaciones que no lo necesitan.
ANATOMÍA: Fosa posterior
La fosa posterior alberga a protuberancia, el cerebelo y el bulbo raquídeo. Está limitada anteriormente por el dorsum sellae del esfenoides y lámina basilar del occipital. Lateralmente el borde superior de la porción petrosa del temporal es el límite entre la fosa posterior y la fosa media. El techo lo conforma el tentorio. Gran parte de la fosa posterior está formada por el hueso occipital.
(Referencia: http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/anatomia/paginasweb/cabeza-cuello/Craneo/GUIA1.html)
Estructuras importantes que se ubican en la fosa posterior:
Este es un estudio que usualmente lleva medio de contraste, aunque hay ciertas indicaciones que no lo necesitan.
ANATOMÍA: Fosa posterior
La fosa posterior alberga a protuberancia, el cerebelo y el bulbo raquídeo. Está limitada anteriormente por el dorsum sellae del esfenoides y lámina basilar del occipital. Lateralmente el borde superior de la porción petrosa del temporal es el límite entre la fosa posterior y la fosa media. El techo lo conforma el tentorio. Gran parte de la fosa posterior está formada por el hueso occipital.
(Referencia: http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/anatomia/paginasweb/cabeza-cuello/Craneo/GUIA1.html)
(Imagen: Anatomía de la base de cráneo. SERAM 2010)
En rojo se marca Fosa Posterior.
- CAI
- Cerebelo
- Ángulo pontocerebeloso
- Pares craneales
- Tronco encefálico: Bulbo raquídeo, Protuberancia, Mescencéfalo.
- Foramen Magno
- Base de cráneo
- Clivus
Algunos Pares craneales
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| En naranjo se marca el VI par craneal (Abducens), en amarillo el VII (facial) y en azul el VIII (vestibulococlear). (Imagen: http://headneckbrainspine.com/Cranial-Nerves-MRI.php)
El origen real del VI par es el surco bulbopontino al igual que los pares VII y VIII, sólo que estos últimos se encuentran hacia lateral. (Referencia: http://www.med.ufro.cl/Recursos/neuroanatomia/archivos/aportes/machado_11_pares_craneanos.pdf)
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El IX par tiene como origen real el surco posterolateral del bulbo raquídeo al igual que el X par sólo que mas caudal.
(Referencia: http://www.med.ufro.cl/Recursos/neuroanatomia/archivos/aportes/machado_11_pares_craneanos.pdf)
INDICACIONES
- Hipoacusia.
- Estudio de Tinitus continua o pulsátil: pacientes 70-80 años, es infrecuente en menores de edad
- Síndrome vertiginoso (Vértigo Paroxístico Benigno)
- Malformaciones tipo Chiari y Dandy Walker
- Fracturas en base de cráneo
Explicar al paciente en que consiste el examen y que se utilizará un medio de contraste, el cual conlleva riesgos. Se debe pesquisar factores de riesgo en el paciente mediante la encuesta.
Preguntas:
Síntomas que presenta: Desde cuando, son sostenidos
Operaciones previas
Sesiones en Radioterapia
Traer exámenes previos
Posicionar al paciente para realizar el examen.
Posicionar al paciente para realizar el examen.
PROTOCOLO A UTILIZAR
TC:
Config de detectores: 12 x 0,75 Sin y con MC
Cobertura: incluir fosa posterior
Reconstrucciones: Axial blando 2-3 mm sin y con MC, Coronal blando 2-3 mm con MC. Axial óseo de oído.
MC: 50 ml en adultos, 1 ml/kg de peso en niños.
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| Clase Cerebro. TM José Antonio Alonso D. |
RM:
Bobina: Cerebro o NV
Protocolo: Axial FLAIR y DWI a todo el cerebro. T1 TSE axial fino (3 mm), bSSFP axial, secuencias con contraste (T1 ax y cor fino).
Eje planificación: Tronco encefálico
MC: 0,2 mmol/Kg de peso
PATOLOGÍAS EN FOSA POSTERIOR
Las patologías en FP las podemos dividir según estructuras afectadas;
LESIONES EXTRA AXIALES
1.- Ángulo Pontocerebeloso
Las patologías en FP las podemos dividir según estructuras afectadas;
LESIONES EXTRA AXIALES
1.- Ángulo Pontocerebeloso
El ángulo Pontocerebeloso es una cisterna, es decir, un espacio subaracnoideo que contiene LCR, los pares craneales y vasos. Está limitado por la Protuberancia, el aspecto anterior del cerebelo y el peñasco recubierto por duramadre. En el centro se ubica el CAI y se extiende caudalmente desde el V par craneal hasta el complejo nervioso de los pares craneales IX- X- XI.
El 70-80% de las patologías que se presentan en el ángulo pontocerebeloso corresponden a Schwannomas Vestibulares, luego estan los Meningiomas que se presentan en un 10-15% de los casos, Quistes epidermoides con un 5%, el resto de las patologías corresponden al 1%.
1.a) Schwannoma Vestibular
Los Schwannomas son tumores que surgen de las células de Schwann, habitualmente en la división vestibular del VIII par craneal dentro del CAI.
La mayoría de las lesiones ocurren en pacientes de 40-60 años.
Es un tumor de baja tasa de crecimiento.
Se estudia en RM y se controla por este método de imagen en pacientes con síntomas estables hasta que se recomienda la cirugía.
Uno de los síntomas mas frecuentes es el Tinitus, el cual es cuando el paciente escucha sonidos dentro de su oído sin haber una fuente sonora externa. Es un signo inespecífico, ya que es provocado al ser dañado las terminaciones nerviosas del oído interno.
El Schwannoma nace dentro del IAC y se extiende a hacia el ángulo pontocerebeloso dando una apariencia característica.
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| Radiopaedia.org |
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| Signo del cono de helado en un T1 c+ (Imagen: Radiopaedia.org) |
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| (Imagen: Radiopaedia.org) |
1.b) Meningioma
Es un tumor benigno de lento crecimiento originado de la cubierta meníngea del peñasco (en este caso).
Como se menciona antes, corresponde a alrededor del 10% de las lesiones en el APC.
Dentro de sus características, podemos encontrar:
- Crecimiento excentrico del CAI
- Amplia base de contacto con el peñasco
- Presenta calcificaciones en un 25% de los casos
- Posee el signo de la cola dural en un 50-60% de los casos
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| TC C+ se observa masa ubicado en fosa posterior que realza .(Imagen:Radiopaedia.org) |
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| Imagen sagital potenciada en T1 Gd+ se observa el signo de la cola dural (Radiopaedia.org) |
1.c) Quiste Epidermoide
Los quistes epidermoides en el CPA pueden surgir de la proliferación de los restos de las células totipotenciales o de la transplantación de restos de células epiteliales por la capsula ótica o por el desarrollo de la vasculatura neural.
Son de crecimiento lento.
Tienden a extenderse y ocupar mas de un compartimiento intracranial y rodear estructuras neurovasculares vitales. Esto hace mas dificil su resección sin causar déficits neurológicos.
En el APC se presentan con pérdida auditiva de larga data y tinitus.
El quiste epidermoide puede provocar una Meningitis aseptica debido a su ruptura y liberación de desechos en el espacio subaracnoideo. Puede ocurrir de forma espontánea o secundario a una cirugía.
No realza con el medio de contraste.
En TC se puede confundir con el quiste aracnoidal debido a que sus UH son similares (UH= 0). a veces se puede observar desplazamiento de la arteria basilar dependiendo de su ubicación.
Restringe la difusión, útil para diferenciación. En las demás potenciaciones se observa intensidad de señal similar al LCR excepto en FLAIR, en la cual puede tener levemente mayor intensidad.(Radiopaedia.org)
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| En imagen DWI se observa que hay restricción (Radiopaedia.org) |
1.d) Quiste aracnoidal
Es una malformación benigna de la aracnoides. La fosa media es su sitio mas frecuente, y la fosa posterior es la segunda localización mas común.
Su caracterización es fácil debido a que su intensidad de señal y densidad es la misma que la del LCR y no realza al uso de MC.
En este caso su apariencia puede llegar a confundirlo con la Megacisterna Magna, pero esta ultima no ejerce efecto de masa y además presenta tabiques en su interior.
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| Megacisterna magna en un T2 TSE. (Radiopaedia.org) |
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| Quiste aracnoidal (Imagen: Radiopaedia.org) |
1.e) Schwannoma no vestibulares.
Se diferencian de los acusticos por su localización.. El grupo mas importante es el que afecta al trigémino, del cual surge de la porción intradural del nervio en el CPA o del ganglio de Gasser en el Cavum de Meckel.
Sus características son similares al del Schwannoma vestibular, exceptuando su ubicación. Se localizará hacia craneal, su disposición en la cisterna será antero-posterior y se puede extender hacia el cavum de Meckel y a lo largo de las ramas del trigémino.
Sus características son similares al del Schwannoma vestibular, exceptuando su ubicación. Se localizará hacia craneal, su disposición en la cisterna será antero-posterior y se puede extender hacia el cavum de Meckel y a lo largo de las ramas del trigémino.
2.- Clivus
Está formado por dos huesos: Porción posteroinferior del hueso esfenoides y porción anterosuperior del hueso occipital.
Es mejor evaluado en imágenes sagitales en T1 ya que permite ver la intensidad de señal normal de la medula ósea y su contorno.
Imágenes sagitales potenciadas en T1 muestran intensidad de señal normal en el clivus (Imágenes: Radiopaedia.org)
La intensidad de señal del clivus puede variar con la edad. Generalmente es hiperintensa (médula ósea amarilla) en T1 con focos hipointensos. Estos últimos son iso- hiperintensos en comparación con la Protuberancia. Si hay anormalidades, los focos hipointensos del clivus serán hipointensos en comparación con la Protuberancia.
Cuando se administra medio de contraste, la medula ósea del clivus posee ciertas zonas de realce, mientras que si se encuentra infiltrado por un tumor realzará notablemente.
(Simin Bahrami, MD et al. Blind Spots at Brain Imaging. RadioGraphics, 2009)
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| Cordoma se observa hipointenso en comparación a la Protuberancia en imagen sagital potenciada en T1 (Radiopaedia.org) |
El cordoma es la lesión mas frecuente en el clivus. Estos surgen de los restos de la notocorda. En su mayoría son benignos, pero aun así puede infiltrar las regiones circundantes. (RadiologyAssistant.nl)
También es un lugar de metástasis, por lo tanto se debe estar atento en pacientes con antecedentes oncológicos.
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| Metástasis ósea en calota y el clivus en una paciente con Ca de mama. |
3.- Cerebelo
El cerebelo puede presentar tumores intra axiales dentro de los cuales está:
3.a) Meduloblastoma;
Corresponde a un 12-25% de los tumores del SNC pediatricos y a un 30-40% de los tumores pediátricos en la fosa posterior.
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| Meduloblastoma en imagen potenciada en T2 (Radiopedia.org) |
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| TC sin contraste (Radiopedia.org) |
3.b) Metástasis cerebelares
Los mas frecuentes provienen de Ca pulmón, Ca mama y Melanomas. (Imaging of cerebellopontine lesions: an update. 2007)
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| Imagen potenciada en T1 Gd+ (Radiopaedia.org) |
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| Metástasis extra axial e intra axial de un cáncer de pulmon. (Imaging of cerebellopontine lesions: an update, 2007) |
4.- Malformaciones
4.a) Malformaciones Chiari
Es un grupo de anomalías asociadas al desplazamiento caudal congénito del cerebelo y del tronco cerebral.
Según su desplazamiento existen 3 tipos:
Chiari Tipo I
Es la mas común y en ella las tonsilas cerebelares se ven desplazadas al canal cervical superior a través del foramen magno.
Chiari Tipo II
Hay desplazamiento de la médula, 4to ventrículo y cerebelo a través del foramen magno. Generalmente puede estar asociado a Mielomeningocele, el cual es una malformación originada por un defecto en el cierre de la columna vertebral provocando que la medula y el LCR se desplacen por la abertura.
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| Imagen Sagital potenciada en T1 muestra el desplazamiento del cerebelo a través del foramen magno (línea roja). (Enlace: http://www.institutchiaribcn.com/ftp/192_20130508012738.jpg) |
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| Radiopaedia.org |
Chiari Tipo II
Hay desplazamiento de la médula, 4to ventrículo y cerebelo a través del foramen magno. Generalmente puede estar asociado a Mielomeningocele, el cual es una malformación originada por un defecto en el cierre de la columna vertebral provocando que la medula y el LCR se desplacen por la abertura.
Chiari Tipo III
Es similar al Chiari Tipo III, excepto que esta asociado a Encefalocele, el cual es similar al Mielomeningocele pero ubicado en el cráneo.
4.b) Síndrome de Dandy Walker
Es una anomalía congénita que afecta al cerebelo y al 4to ventrículo. Su origen no es del todo claro, pero posee un componente genético (gen recesivo).
Puede estar asociada a atresia de los foramenes de Luschka y de Magendie.
Se caracteriza por la siguiente tríada:
- Hipoplasia del Vermis cerebelar
- 4to ventrículo con dilatación quística que se extiende hacia posterior
- Fosa posterior aumentada de tamaño
5.- Lesiones de origen vascular
5.a) Disección arteria vertebral
Es causa poco frecuente de AVE isquémico en pacientes menores de 45 años. Puede ocurrir de forma espontánea o puede ser secundario a un trauma.
Luego de detectar la disección es muy importante diferenciar si es extracraneal o intracraneal, debido a que esta última tiene una alta probabilidad de sufrir una transformación hemorrágica (HSA).
Los pacientes presentan síntomas como:
5.b Malformación de la Vena de Galeno
Es una anomalía poco frecuente que se presenta en los menores de edad. Ocupa el espacio subaracnoideo del velum interpositum y de la cisterna cuadrigémina.
Se debe a una fístula arteriovenosa cerebral de la vena precursora de la de Galeno. Se drena al seno recto.
Puede provocar insuficiencia cardiaca congestiva, debido a que se desvia 50-80% del gasto cardiaco del menor cuando esta malformación es muy grande. (Ref: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol52_n1/pdf/a11v52n1.pdf)
Es una anomalía poco frecuente que se presenta en los menores de edad. Ocupa el espacio subaracnoideo del velum interpositum y de la cisterna cuadrigémina.
Se debe a una fístula arteriovenosa cerebral de la vena precursora de la de Galeno. Se drena al seno recto.
Puede provocar insuficiencia cardiaca congestiva, debido a que se desvia 50-80% del gasto cardiaco del menor cuando esta malformación es muy grande. (Ref: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol52_n1/pdf/a11v52n1.pdf)
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| (Radiopedia.org) |
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| (Radiopaedia.org) |
6.- Base de cráneo
Lesiones de diversa índole y que por su complejidad anatómica se pueden confundir con pseudolesiones.
6.a) Pseudolesiones
Podemos encontrar hallazgos como una asimetría yugular, en la cual se debe diferenciar una variante anatomica de una lesión. Una forma confiable de definirlo es observando la espina yugular, la cual se mantendrá en la variante anatómica y estará erosionada en caso de lesión.
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| Asimetría en foramenes yugulares.
Las fracturas en la base de cráneo son dificiles de ver debido a su compleja anatomía, la cual involucra un gran numero de suturas y variantes anatómicas.
Una de las formas para poder diferenciar si es fractura o no, es la de observar ciertas características:
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6.b- Histiocitosis
La histiocitosis de las células de Langerhans es una entidad poco frecuente y que puede manifestarse con lesiones óseas (lesiones osteolíticas solitarias o mútliples en los huesos planos, largos e irregulares) o multisistémicas. (Hallazgos en el macizo facial y base de craneo de pacientes pediátricos con histiocitosis de células de langerhans. 2013)
Tiene una etiología desconocida y puede presentarse a cualquier edad, mas frecuente en varones.
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| Se observan masas de partes blandas que erosionan ambas mastoides, oidomedio y externo. (Hallazgos en el macizo facial y base de craneo de pacientes pediátricos con histiocitosis de células de langerhans. 2013) |
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| (Hallazgos en el macizo facial y base de craneo de pacientes pediátricos con histiocitosis de células de langerhans. 2013) |
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| Lesion osteolítica en ala mayor del esfenoides. |
Muy buenas graficas, muchas gracias.
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