Patología tumoral de columna

Los tumores de columna pueden originarse en las estructuras vertebrales, en su vecindad: costillas, musculatura paravertebral o tejido neural, o bien como extensión de otro tumor primario ya sea por vía hematógena o linfática.

- Pueden ser tumores primarios o metastásicos

- Lesiones metastásicas (TU 2º) , mieloma (TU 1º) y linfomas son los tumores malignos mas frecuentes

- Hemangioma es el tumor benigno más frecuente

Es importante determinar el compartimiento afectado para considerar los posibles tumores y DD.

Ref. a) Intradural intramedular b) Intradural extramedular c) Extradural

Los tumores benignos generalmente exhiben destrucción de hueso y márgenes escleróticos sin extension a partes blandas (excepto ABC, hemangioma agresivo, y granuloma eosinófilo). 

Los tumores malignos generalmente son de margenes mal definidos, la destrucción ósea y una 

masa del tejido blando, edema óseo y de los tejidos blandos 

Destruccion ósea, Osteoblastico generlamente hiperdensidad en TC y baja señal  T1-T2 en la RM

-Diagnóstico diferencial incluye metástasis osteoblástica, hueso isla, linfoma, esclerosis reactiva del hueso adyacente al osteoma osteoide y osteoblastoma.

Formadores de hueso y cartilago, Osteolitica generalmente hipodenso en TC, RM varia, hipointensa en T1 e hiperintensas en T2, con calcificaciones anulares o punteadas

Presentación clínica general: 

- Suelen ser inespecíficos

- 85% con dolor y solo el 15% presenta compromiso neurológico. 

 Dolor: generalmente radicular (por compresión medular) o vertebrógeno (MTT)

 Las causas de dolor son las siguientes

1.	Expansión de la corteza ósea por masa tumoral con compresión o invasión de los tejidos vecinos.
2.	Compresión o invasión de raíces.
3.	Fractura patológica.
4.	Desarrollo de inestabilidad espinal.
5.	Compresión de médula o raíces.

Compromiso neurologico: disfuncion esfinteriana

Deformidad esqueletica:

- escoliosis secundaria a dolor

- deformidad cifótica como consecuencia del aplastamiento vertebral.

Diagnostico:

Factores importantes:

- Signos y síntomas: trastornos de sensibilidad

- Edad: poco comun en menores de 30 y benignos, en mayores generalmente malignos

- Localización, extension

- Historia, patología previa: Cáncer, terapia con radiación

-Tasa de crecimiento del tumor

- Exámenes 

- Biopsia

ref

Mathieu H. Rodallec, Antoine Feydy, y otros: Diagnostic Imaging of Solitary Tumors of the Spine: What to Do and Say; Radiographics 2008 

Por lo tanto:

¿que preguntar?

- Tipo de dolor, irradiación y temporalidad

- Perdida de peso, fiebre

- Alteraciones neurológicas

Historia clínica:

- Patologías: Cáncer, Enf. metabólica, Infecciones

- Cirugías previas

- Terapias: Radiación, inmunosupresion

* Tomar en cuenta la edad.

Diagnostico por imágenes:

RX: complementaria, rol menor

TC y RM: extencion intraosea y participacion de tejidos blandos

TC: 

Se recomienda FOV amplio sin embargo hay que tener en cuenta la dosis

Sin contraste

Reconstrucciones en los 3 planos

Excelente para determinar  el compromiso óseo

extensión de la afectación ósea y el grado de destrucción de hueso esponjoso y cortical, evaluacion de tumor calcificado. Ademas ayuda a evaluar el riesgo de colapso del cuerpo vertebral. 

Util en diferenciacion osteoblastica u osteolitica

RM: 

- La mejor técnica de imagen para la evaluación del espacio epidural y estructuras neurales.

- Altamente sensible y específica, remplazo mielo RM

- Fundamental para el diagnóstico pre operatorio de todo tumor vertebral. 

- Imágenes coronales: útil para la evaluación de partes blandas de extensión paravertebral, compresión medular

T1: útiles para delinear la arquitectura de la médula ósea normal, contenido de grasa dentro de masas (mas técnica de supresión grasa), la hemorragia subaguda y para la evaluación de tejido después de Gd.

T2: mayoría realza por mayor contenido de agua y edema asociado.

STIR: Para evidenciar edema oseo o remplazo metastasico, tumores con contenido adiposo

T1 GD + fat sat: da cuenta de la vascularización del tumor, presenta realces característicos, discrimina áreas necróticas y revela el grado de extensión epidural.

Difusión: Puede ser útil para descartar otras causas como fracturas por hueso patológico de hueso osteoporotico
Balance: Estructuras nerviosas

Sec. en fase y fuera de fase (basada en chemical shift): util para metastasis y tumor medular, presenta desfase anormal.

*Fat sat no es necesario para estudio medular: considerar esto ya que disminuye el tiempo del examen

*Estudio de tumor oseo debería incluir exámenes previos de RX y TC en caso de ir a RM

Diagnostico diferencial: 

Metástasis

Otros tipos de tumores que afecten mismo compartimiento

Hernia

Fractura traumatica/ osteoporotica

Cambios modic

Nodulo de Schmorl

Patología infecciosa: espondilodiscitis 

Enf. Paget

Espondilitis

TUMORES EXTRADURALES

Lesiones ubicadas por fuera de la duramadre

Mas frecuentes: 

1º Hemangioma, mieloma, neurofibroma

2ª Metastass ( linfoma, pulmon, mama, prostata) 

Hemangioma

Tumor primario beningno mas comun de la matriz osea

mayor prevalencia después de la mediana edad y en mujeres

Puede ser asintomático (incidentaloma) o causar dolor en tamaños muy grandes por compresión

Generalmente multilpe, bien definidos

área torácica y lumbar

TC: lesion hiperdensa, patrón como múltiples puntos (apariencia de lunares o polka dot) trabéculas irregulares y áreas líticas

Ref.

Ref.

RM: lesion del cuerpo vertebral hiperintenso en T1 y T2, STIR varia segun su contenido adiposo

Ref. RM T2

RM T1, T2. T1+Fat sat

Mathieu H. Rodallec, Antoine Feydy, y otros: Diagnostic Imaging of Solitary Tumors of the Spine: What to Do and Say; Radiographics 2008 

Osteoma osteoide

2da y 3ra década de vida, mas en hombres

lesión benigna osteoblástica 

caracterizado por un nido de tejido osteoide o incluso hueso inmaduro mineralizado, a menudo rodeado por hueso reactivo esclerótico. 

TC: localización precisa del nido (<1,5 cm.) se manifiesta como una baja atenuación del nido con mineralización central y diversos grados de la esclerosis perinidal .

RM: dificil deteccion

Ref.

Mathieu H. Rodallec, Antoine Feydy, y otros: Diagnostic Imaging of Solitary Tumors of the Spine: What to Do and Say; Radiographics 2008 

Mieloma múltiple

tipo de cáncer de la médula ósea en el que existe una proliferación anormal de células plasmáticas.

lesiones multiples osteoliticas pueden ir acompañadas de fractura

Ref. RM T2

Ref.

Quiste aracnoideo: quiste de Tarlov, quiste perineural

- Quistes llenos de LCR que se forman a expensas de las dos capas más internas de las meninges, la piamadre y el aracnoides. 

Referencia

Condrosarcoma

Mathieu H. Rodallec, Antoine Feydy, y otros: Diagnostic Imaging of Solitary Tumors of the Spine: What to Do and Say; Radiographics 2008 

TC: gran masa que surge del cuerpo vertebral con alteración cortical y el anular y arco calcificaciones

RM: masa lobulada de alta intensidad de señal con estrías lineales

TUMORES INTRADURALES

4%-10% de todos los tumores del SNC

Mas frecuentes: Ependimoma, Astrocitoma

Presentacion:

-Larga sintomatología (incluso años)

-Expansión medular

-Realzan con Gd

-Lesiones solitarias 

EXTRAMEDULAR

Mningioma

Ref. T1+Gd +Fat sat

Schawnoma:

Ref. T1+Gd+ Fat sat

INTRAMEDULAR

La mayoría de los tumores de la médula espinal son malignos, el 90% -95% se clasifican como gliomas. La mayoría de estos tumores gliales son ependimomas o astrocitomas

Ependimoma

Tu intra-medular mas frecuente en adultos (60%)

Afecta prinicpalmente el segmento cervical y aparece en adultos jovenes

Crecimiento lento

Expansión medular simétrica

Predileccion por cono medular y filum terminal

Bien circunscrito con realce homogéneo intenso 

Puede ir acompañado de signos de sangrado y un borde hipointenso en T2 GRE por hemosiderina

Ademas de Hemorragia, puede ir acompañado de siringomielia y compresión (estenoraquis)

RM:tumor heterogeneo con fuerte realce con Gd. 

T1: iso-hipointenso, zonas hiperintensas por hemorragia

T2: hiperintenso respecto a la medula "Signo gorra," una llanta de hipointensidad externa (hemosiderina) visto en los polos del tumor 

Ref. T2

Ref. TI+Gd

Astrocitoma

Tumor intramedular mas común en los niños: 60%

Comun en region dorsal

Provoca alteración de la marcha, tortícolis, escoliosis.

Neurofibromatosis tipo 1

Márgenes mal definidos, difusamente infiltrantes que no simila masa y provoca realce irregular 

T1: isointenso a hipointensas 

T2: hiperintensa 

T1 Gd: realce generalmente irregular, anular

TC: expansión de la medula

Ref. T1+Gd

RM T2, T1 y T1+Gd

Ref

Hemangioblastoma

Menos común, solitario
Origen vascular

Masa ovalada bien delimitada

RM sagital T2

T2 imagen sagital mujer con dolor radicular izquierdo demuestra un pequeño hemangioblastoma sobre el cono medular.  Ref

Kelly K. Koeller, CDR, MC, USN, R. Scott Rosenblum y otros: From the Archives of the AFIP. Neoplasms of the Spinal Cord and Filum Terminale: Radiologic-Pathologic Correlation; Radiographics, 2000

METÁSTASIS

La columna vertebral es el sitio mas común, por su alta vazcularización y el alto contenido de médula osea roja.

Las metástasis son principalmente causadas por carcinoma 

del pulmón, mama, próstata tiroides, riñón y colon y 

(en la infancia) neuroblastoma.

Extensión locorregional 

•Tumores espinales cervicales requieren CT o MR angiográfica para representar su relación a los troncos supraaórticos. 

•Tumores espinales torácicos requieren delimitación precisa de la relación de la lesión a la pleura, mediastino, y las costillas. 

•Tumores espinales lumbares puede implicar el retroperitoneo. 

•Tumores del sacro es importante delinear la extensión de la lesión a las articulaciones sacroilíacas y la pelvis, es un sitio comun de metastasis

Osteolitico: pulmón mama tiroides riñón colon. Mas comunes

Osteoblastico: mama próstata (edad avanzada)

Mixta

- metástasis son múltiples y de tamaño variable con interrupción cortical

- puede ir asociado a fractura por compresión

- La presencia de un halo hiperintenso a la lesión, que corresponde a edema, es un indicador de alta especificidad de lesión metastásica. 

Metastasis blasticas:

multiples lesiones hiperdensas por Ca. pulmonar

TAC reconstrucción lateral. Aumento de la densidad en las vértebras, por metástasis blásticas de un tumor de próstata.
RM sagital en T1. Vértebras hipointensas por infiltración de la medula osea, secundario a enfermedad metastásica. 

A: RM sagital en T1, B: RM sagital en T2 y C: RM sagital en STIR. Metástasis hipointensas en todas las secuencias de tumor de pulmón, en L4 y el sacro, por alto contenido fibroso. En L4 hay masa de tejidos blandos, que ocupa el canal medular. (Flechas gruesas)

Ref: Osteomuscular.com

Metastasis Liticas:

TAC axial en ventana de tejido y B: TAC axial en ventana osea. Lesión lítica que compromete los elementos posteriores en el lado izquierdo, por metástasis de neoplasia renal. Hay masa de tejidos blandos, que se extiende hacia el canal medular.

Metastasis mixta:

TAC reconstrucción sagital en ventana de tejido, B: TAC reconstrucción sagital en ventana ósea  y C: TAC axial Múltiples lesiones líticas (Flechas delgadas) y blásticas (Flechas gruesas), por neoplasia de mama.

A: RM sagital en T1, B: RM sagital en T2 y C: RM sagital en STIR. Igual paciente anterior. Alteración en la señal de L2 y L4, hipointensas en T1 y T2 e hiperintensas en STIR, por metástasis mixtas de neoplasia de mama.

Ref: Osteomuscular.com

Segun compartimientos:

Ref: urmc.rochester.edu

Referencias:

- Mathieu H. Rodallec, Antoine Feydy, y otros: Diagnostic Imaging of Solitary Tumors of the Spine: What to Do and Say; Radiographics 2008 

- Kelly K. Koeller, CDR, MC, USN, R. Scott Rosenblum y otros: From the Archives of the AFIP. Neoplasms of the Spinal Cord and Filum Terminale: Radiologic-Pathologic Correlation; Radiographics, 2000

- Osteomuscular.com

- Margaret hollar: Spinal cord tumor; www.urmc.rochester.edu