accidente vascular encefalico hemorrágico

ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO HEMORRAGICO

Síndrome causado por al interrupción del flujo sanguíneo a alguna zona del parénquima cerebral, en este caso el daño esta dado por la producción de una hemorragia intracraneal. Esta ira a producir un daño en las células normales del cerebro generando una perdida en las funciones normales de este.

En general, se describen 2 tipos de hemorragias dentro del contexto de un accidente vascular de tipo hemorrágico, estas son:

•    Hemorragia subaracnoidea: Presencia de sangre en el espacio subaracnoideo.

•   Hemorragia intraparenquimatosa: Presencia de sangre dentro del parénquima cerebral

Es importante considerar que las dos hemorragias nombradas anteriormente no abarcan todos los tipos de hemorragias intracraneales. Debemos considerar también las siguientes:

•   Hemorragia epidural: Hemorragia que se presenta en el espacio epidural

•   Hemorragia subdural: Hemorragia que se presenta en el espacio subdural

Cabe destacar que estas están asociados a traumatismo encéfalo craneano, por lo que es importante lograr diferenciarlas y correlacionar las imágenes con la clínica y antecedentes del paciente

CAUSAS

Dentro de las principales causas del accidente vascular encefálico de tipo hemorrágico encontramos:

• Primarias:

1. Hemorragia hipertensiva: La alta presión sanguínea genera una respuesta en los vasos sanguíneos del cerebro, provocando primero una hiperplasia, luego una hialinización y finalmente se necrosan, generando una tendencia a romperse y producir hemorragias. Comunmente las hemorragias hipertensivas se presentan con caracteristica intraparenquimatosa

1. Angiopatia amiloidea cerebral: deposito de amiloides en los vasos de mediano y pequeño calibre leptomeningeos y de la corteza cerebral. Los vasos afectados presentaran una degeneración fibrotica, necrosis y formación de micro aneurismas. Estos segmentos afectados serán mas débiles y se romperán con mayor facilidad. Para demostrar esta patologia las secuencia T2* GRE son muy utilez para evidenviar las hemorragias mas pequeñas.

• Secundarias: lesion que espontáneamente pueden producir una hemorragia.

1. Malformación arterio venosa: malformación congénita que en general se descubre como una hallazgo casual. Presenta una arteria que nutre, una vena de drenaje y un nido central. Pueden presentar calcificaciones, y en aproximadamente un 65% presentaran algún nivel de hemorragia.   
   
   
   
   
   
   
   
2. Aneurisma cerebral: formación sacular que se presenta en las arterias del cerebro, principalmente en el polígono de Willis. En general estos pasan desapercibidos hasta son muy grandes o si es que sangran. Principalmente iran a generar hemorragias de tipo subaracnoideas

 

        

    3. Cavernoma:  Malformaciones vasculares cerebrales caracterizadas por la presencia de vasos de estirpe capilar-venosa, con aspecto de cavernas a la histología. Estas lesiones presentan pequeños sangrados en su periferia y van creciendo lentamente, de un modo centrípeto, acumulando derivados sanguíneos y calcificaciones.

SINTOMAS 

Dentro de los principales síntomas que se presenta en un accidente vascular encefálico de tipo hemorrágico encontraremos cefalea intensa, la que puede estar acompañada de alteraciones sensitivas, ataxia o debilidad muscular. Se puede presentar también alteraciones del lenguaje, convulsiones e incluso coma.
Es importante conocer y lograr detectar los sintomas que pueda presentar una persona que este sufriendo un accidente vascular encefalico, debido a que al referirnos a lesion cerebrales de este tipo el factor tiempo se vuelve trascendental para evitar o disminuir secuelas.

PROTOCOLO DE ESTUDIO

TC sin contraste: Evidenciar la presencia de hemorragia.

RM potocolo cerebro standard: Caracterisar de mejor forma el sangrado, evidenciar temporalidad y posible causa de este.

Secuencias a realizar:

-T1 IR sagital

-FLAIR, T2 FSE, DIFUCION axial

-T2 FSE coronal

-T2* GRE axial: Gran relevancia para evidenciar presencia de sangre o restos hematicos.

-SWI

SWI: Potenciacion en susceptibilidad

Las imágenes potenciadas en susceptibilidad, consideradas dentro de la familia de secuencias de gradiente, es un nuevo tipo de potenciación que utiliza la característica de susceptibilidad magnética de los tejidos con el fin de generar un contraste distinto a las potenciaciones de densidad de spin T1, T2 y T2*.

En estas imágenes, se produce un proceso bastante complejo para lograr el producto final. En primer lugar se generan 2 conjuntos de datos: un conjunto de fase y otro de magnitud.

Para el conjunto de datos de fase, se realiza un filtro de “paso alto” (high-pass), lo que elimina las bajas frecuencias del fondo.

1-Imagen de fase en bruto.  2-filtro HP  3-Imagen de fase filtrada

Luego de obtener esta imagen filtrada en la que se elimino las frecuencias de fondo, podemos diferencias un tejido de otro dependiendo de su susceptibilidad magnética.

T1, Gradient Echo, imagen de fase. Se demuestra muy bien la corteza motora especialemente en el surco central debido al contenido de hierro.

Por si sola las imágenes en fase filtradas son bastante demostrativas de lo que realmente se tiene en el tejido. Es por esto que se utiliza una mascara de la imagen de fase filtrada para mejorar el contraste de la imagen de magnitud y obtener la imagen final de SWI.

1- Imgen en magnitud sin procesar  2- Filtro de fase  3- SWI

Dicho todo esto, la potenciacion en suceptibilidad es muy util para evidenciar lesiones hemorragicas en cerebro, ademas permite demostrar hemorragias pequeñas que pueden ser pasadas por alto con otros metodos de estudio.

TC que muestra un leve aumento de atenuacion en el cuerno posterior del ventrículo lateral (flecha blanca). Al realizar SWI esta demuestra presencia de hemorragia en ambos cuernos posteriores del ventrículo lateral (flechas negras). 

1- T1  2- T2  3-Angio-RM  4- SWI. Se demuestras la gran Sensibilidad que posee la SWI para las hemorragias demostrando las pequeñas microhemorragias que aparecen a lo largo de la corteza del cerebro que no logran ser demostradas por las demás potenciaciones/secuencias.  

 Al momento de realizar el examen, hay varios puntos que debemos tener en consideración, entre ellos están la clínica con la que se presenta el paciente, la que debemos correlacionar con las imágenes que obtendremos, tratando siempre de obtener la mayor información posible sobre la sintomatología, ya sea preguntándole al paciente a sus acompañantes. Además de esto, la temporalidad de los síntomas es otro factor que debemos considerar, así como los antecedentes clínicos del paciente (patología de base, HTA, etc)

CAMBIOS EN LA APARIENCIA IMAGENOLOGICA DE LA SANGRE CON EL PASO DEL TIEMPO.

Es muy impórtate considerar al momento de evaluar un examen de un paciente con un posible AVE hemorrágico la temporalidad de la lesión, ya que dependiendo de esto será su apariencia en la modalidad de imagen que se halla utilizado.

En el caso del TC, las lesiones hemorrágicas cerebrales de tipo agudas se observaran hiperdensas en la imagen, con un halo hipointenso a su alrededor, lo que evidencia edema asociado. Con el paso de los días la densidad de la lesión ira disminuyendo y el edema será reabsorbido.

Temporalidad Hemorragia TC

Día 1-6: Lesión hiperdensa con un valor aproximado de entre 40 - 60 HU, con caracteristica homogenea dentro de las primeras horas. Al pasar unos dias la lesion sera mas hiperdensa, con un rango entre 80 - 100 HU, ademas de presentar edema asociado.

Día 7-13: Disminución en la densidad de la lesión con aumento del edema asociado, lo que indica un proceso de reabsorción.

Día 14-29: continua disminucion de la densidad de la lesion a razon aproximada de entre 0,5 - 1,5 HU por día.

Día 30: Remisión casi total del sangrado, con reabsorción del edema circúndate.Pueden presentarse secuelas en la zona de la hemorragia, entre ellas están la presencia de focos hipodensos o calcificaciones

Temporalidad hemorragia RM

En el caso de los estudios con resonancia magnetica obtendremos una imagen diferente dependiendo de la potenciacion utilizada. esto dependera de los componenetes de degradacion de la hemoglobina y de su ubicación, ya sea extracelular o intracelular

Hiperagudo

Agudo

Subaguda temprano

Subaguda tardío

Crónica

BIBLIOGRAFIA

-http://www.ajnr.org/content/30/1/19.full   AJNR January 2009 30: 19-30

-http://www.ajnr.org/content/30/2/232.full AJNR February 2009 30: 232-252

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-Brain, MRI Appearance of Hemorrhage, eMedicine Radiology, Feb 13, 2009

-Hemorrhagic Stroke, Scott D. Smith, MDa, Clifford J. Eskey, MD, PhDb, 2011

-Scott D. Smith,MD et al. “Hemorrhagic Stroke”-Radiol Clin N Am 49 (2011) 27–45

-Rev. chil. radiol. v.13 n.1 Santiago 2007