Plexo Braquial: Rol de la imagen y patologías asociadas

Objetivos:

- Presentar anatomía normal del plexo braquial en imágenes por RM

- Determinar las indicaciones para llevar a cabo el estudio de plexo braquial

- Describir el protocolo para el estudio por imágenes de plexo braquial en RM

- Indicar las patologías mas frecuentes que afectan a esta estructura anatómica

Anatomía plexo braquial

http://www.plexobraquial.es/plexo-braquial-anatomia/

Origen de plexo braquial: en las raíces C5, C6, C7, C8 y T1, con contribuciones ocasionales de C4 y T2.

H.W. van Es. and others. MRI of the brachial plexus. RadioGraphics, 1995

Anatomía normal de plexo braquial en corte sagital. Se observan raíces de C5 a T1 a nivel de los forámenes intravertebrales.

El plexo braquial termina en 5 nervios periféricos:

- Nervio cubital

- Nervio mediano

- Nervio Radial

- Nervio Axilar

- Nervio musculocutáneo

Las ramas ventrales C5 y C6 se unen y forman el TRONCO SUPERIOR.

La rama ventral C7 forma el TRONCO MEDIO.

Las ramas ventrales C8 y T1 se unen y forman el TRONCO INFERIOR.

Puntos de referencia para ubicar RAÍCES Y TRONCOS en RM: Músculo escaleno anterior (EA) y Músculo escaleno medio (EM).

- Por medial -> Se encuentran las RAÍCES en el compartimento interescaleno.

- Por lateral -> Se observan los TRONCOS en el compartimento costoclavicular.

Abdullah M. Addar and Ahmed A. Al-Sayed. Update and review on the basics of brachial plexus imaging. 2014

RM T12 STIR de plexo braquial normal en un corte coronal. 

H.W. van Es. and others. MRI of the brachial plexus. RadioGraphics, 1995

Imagen en corte sagital muestra las ramas ventrales que son vistas como puntos (puntos de flecha). Músculos escaleno anterior = ASM y musculo escaleno medio = MSM.

Alan Holz, MD and Brian Bowen, PhD, MD. Peripheral nerve MR: Imaging of the brachial and sacral plexuses. 1999.

T1 parasagital a nivel del triangulo interescalénico muestra las raíces C5 a T1 (flechas) que se identifican entre el músculo escaleno anterior (círculo solido) y el músculo escaleno medio (círculo abierto).

H.W. van Es. and others. MRI of the brachial plexus. RadioGraphics, 1995

Imagen en corte sagital muestra que los 3 troncos (flechas negras) se forman en el borde lateral del musculo escaleno medio, superior a la arteria subclavia.

Todos los TRONCOS se dividen en una DIVISIÓN ANTERIOR y DIVISIÓN POSTERIOR.

H.W. van Es. and others. MRI of the brachial plexus. RadioGraphics, 1995

Imagen en sagital muestra las divisiones de los troncos (flechas negras) que solo se forman antes o en el punto en donde el plexo braquial cruza la clavícula.



Luego de la división de los troncos se forman los cordones, los cuales son:

- Cordón lateral: formado por la división anterior de los troncos superior y medio.
- Cordón medial: formado por la división anterior del tronco inferior.
- Cordón posterior: formado por la divisiones troncales posteriores.

Keith H. Wittenberg, MD and other. MR Imaging of Nontraumatic Brachial Plexopathies: Frequency and Spectrum of Findings. RadioGraphics, 2000.

T1 Sagital oblicua muestra las cuerdas individuales del plexo braquial (puntas de flecha) adyacente a la arteria subclavia (flecha recta) y la vena subclavia (flecha curva).

Keith H. Wittenberg, MD and other. MR Imaging of Nontraumatic Brachial Plexopathies: Frequency and Spectrum of Findings. RadioGraphics, 2000.

Imagen coronal T1 demuestra los cordones del plexo braquial (puntas de flecha) adyacente a la arteria subclavia (flecha sólida) y justo por encima de la vena subclavia (flecha abierta).


Indicaciones

Lesión NO traumática

- Clínica al elevar los brazos: Compresión opérculo torácico
- Neoplasias conocidas: Metástasis e infiltración por vecindad.
- Post-tratamiento; Ej: Radioterapia, Cirugía en Ca de mama (recidiva y fibrosis)

Lesión por traumatismo

- Sospecha de deterioro neurológico de la extremidad superior por laceraciones o avulsiones del plexo braquial.



La RM es la primera modalidad de imagen y permite diferenciar las lesiones preganglionares (avulsión raíz nerviosa) o postganglionares, que tienen un manejo diferente.

Otras formas de estudio son: Mielografía y CT Mielografía


Preparación del paciente

Ubicar al paciente sobre la mesa en posición decúbito supino con la BOBINA NEUROVASCULAR. Los hombros deben estar relajados y apretados contra la bobina, esto es muy importante para el uso de FAT SAT.


Artefactos

La zona a estudiar está muy propensa a los movimientos respiratorio y artefactos de susceptibilidad magnética por cuello y axila.




Protocolo PLEXO BRAQUIAL

El estudio de plexo braquial por RM es difícil de realizar debido a su: Compleja anatomía, orientación oblicua y su ubicación entre el cuello y la axila, donde generalmente se producen artefactos.

Las secuencias a realizar son las siguientes

- Coronal T1 SE
- Coronal STIR
- Coronal T2 FSE
- Axial T1 SE
- Axial T2 FSE
- Sagital T1 SE Derecha
- Sagital T1 SE Izquierda
- Coronal T1 FAT SAT
- Coronal T1 FAT SAT Gd
- Axial T1 FAT SAT Gd

Bobina: Neurovascular, en la que la cobertura abarca desde C4 hasta el botón aórtico.
FOV: 14 a 26 cm
Matriz:
- 256 x 256 para un FOV de 14 a 16 cm
- 512 x 256 a 512 para un FOV de 18 a 26 cm
Espesor de corte:
- 3 a 4 mm con un GAP de 0,5 mm
- 4 a 5 mm con un GAP de 0,5 a 2 mm

Planos RM

Las direcciones óptimas de imagen son el plano CORONAL y SAGITAL, ya que el plano axial solo aporta información adicional sobre las raíces de los nervios que salen de los forámenes.

Plano coronal

Se planifica paralelo a C4 y C7 o paralelo al eje largo del plexo. La cobertura abarca desde la médula a la cabeza del esternón, por derecha e izquierda se incluyen las axilas. En general, se obtienen potenciaciones T1 y STIR en este plano.

Espesor de corte de 3 a 4 mm
GAP de 0,5 mm

Plano sagital

Se angula perpendicular al eje largo del plexo braquial. Son útiles para evaluar la anatomía de la sección transversal del plexo braquial y los puntos de referencia.

Espesor de corte de 4 a 5 mm
GAP de 0,5 a 2 mm

Plano axial

Se obtienen perpendicular al eje largo de las vertebras cervicales en los planos sagital y coronal, se extiende a partir de C4 hasta T1 para identificar mejor la aparición de las raíces nerviosas. Se logra diferenciar fácilmente los troncos nerviosos de los vasos subclavios adyacentes a medida que pasan entre el musculo escaleno medio y anterior en el plano axial.

Imágenes normales en los tres planos


Plano coronal

Kenneth M. Lury, MD and Mauricio Castillo, MD. Imaging of the brachial plexus. 2004

Corte coronal potenciado en T1 muestra las porciones retroclavicular, infraclavicular y axial de ambos plexos braquiales.

Keith H. Wittenberg, MD and other. MR Imaging of Nontraumatic Brachial Plexopathies: Frequency and Spectrum of Findings. RadioGraphics, 2000.

Imagen coronal T1 demuestra los cordones del plexo braquial (puntas de flecha) adyacente a la arteria subclavia (flecha sólida) y justo por encima de la vena subclavia (flecha abierta).

Alan Holz, MD and Brian Bowen, PhD, MD. Peripheral nerve MR: Imaging of the brachial and sacral plexuses. 1999.

Coronal T2 FAT SAT de un plexo braquial normal. Se puede ver la raíz de C7 formando el tronco medio (punta de flecha sólida), y las raíces C8 y T1 formando el tronco inferior (punta de flecha abierta). Los troncos se ubican superior y posterior a la arteria subclavia.

A. Chhabra, G.K. Thawait and others. High-Resolution 3T MR Neurography of the Brachial Plexus and Its Branches, with Emphasis on 3D Imaging. 2013

Plexos braquiales normales. Imagen coronal STIR MIP 3D se centró en el lado izquierdo en el que se muestra la anatomía del plexo braquial (flechas).

I. Rehman and others. A simplified approach to MR imaging of the brachial plexus. 2012

Imagen coronal T2 muestra los troncos y cuerdas del plexo braquial situadas entre el musculo escalenos medio (HSH) en A y el musculo escaleno anterior (ASM) en B.




Plano sagital

Kenneth M. Lury, MD and Mauricio Castillo, MD. Imaging of the brachial plexus. 2004

Imagen parasagital T1 muestra las cuerdas infraclaviculares distal (flecha) ubicadas superior y posterior a la arteria subclavia.

Plano axial

Keith H. Wittenberg, MD and other. MR Imaging of Nontraumatic Brachial Plexopathies: Frequency and Spectrum of Findings. RadioGraphics, 2000.

Imagen axial T1 plexo braquial normal. A través del ápice del pulmón se muestran los troncos del plexo braquial (puntas de flecha) posterior a la arteria subclavia (flecha negra sólida) y la vena subclavia (flecha abierta) y justo por delante del músculo serrato anterior (flecha blanca).

Otras modalidades de estudio de plexo braquial

Mielografía

Es una modalidad sencilla y económica, sin embargo implica la exposición a radiación y efectos adversos al material de contraste. En determinadas patologías, como la avulsión de la raíz, puede ser mas sensible que la Mielografía TC. No permite una evaluación separada de las raíces ventrales.


Mielografía TC

Es la técnica de imagen mas fiable para descubrir lesiones por avulsión. La mielografia TC permite una evaluación separada de las raíces nerviosas ventrales, dorsales y detección de defectos nerviosos intradurales.

Takeharu Yoshikawa, MD, PhD and others. Brachial Plexus Injury: Clinical Manifestations, Conventional Imaging Findings, and the Latest Imaging Techniques. 2006

(1b) Mielograma estandar, (1c) Imagen coronal mielografía TC y (1d) axial mielograma TC, demuestran raíces nerviosas normales.
(2a - 2d) Demuestran una ligera deformidad en las raíces nerviosas.

Patologías Plexo braquial

Las vamos a dividir en: PATOLOGÍAS NO TRAUMÁTICAS Y PATOLOGÍAS TRAUMÁTICAS.


Patologías NO traumáticas

- Síndrome compresión Opérculo Torácico
- Tumores neurogénicos: Neurofibroma, schwannoma, etc
- Tumores NO neurogénicos: Metástasis o infiltración por vecindad


Síndrome compresión Opérculo Torácico (TOS)

Compresión de estructuras vasculo-nerviosas que pasan por la unión cervico-toraco-braquial al elevar el brazo.

Clínica

- Arterial: paciente pálido y con frío
- Nerviosa: parestesia y dolor desde el oido al hombro o brazo.
- Venosa: edema, cianosis.

Secuencias básicas en RM para su evaluación:

- Sagital T1: para comparación de brazos arriba y abajo.
- Angio-RM: como complemente para la sagital T1. Util para detectar dilataciones aneurismáticas post-estenosis.

Se debe hacer un analisis de los 3 compartimentos para observar hallazgos: Interescaleno, costoclavicular y retropectoral

Si en el sagital T1 brazos arriba y abajo pasa lo siguiente:

- Arterial: cualquier disminución de calibre en brazos arriba es patológico
- Venoso: disminución de calibre no es significativa, se deben buscar SIGNOS INDIRECTOS (circulación colateral, trombosis venosa).
-  Nervioso: desaparición de grasa perineural y/o contacto con estructuras oseas es patológico.

Xavier Demondion, MD and others. Imaging Assessment of Thoracic Outlet Syndrome. 2006

Efecto de la elevación del brazo en el espacio retropectoral menor en paciente asintomático. Imágenes sagital T1 en que (b) se obtuvo después de elevar el brazo y se produce un estrechamiento del espacio retropectoral menor.

La elevación de la extremidad superior es muy relevante para el diagnóstico de TOS, por lo que ha sido elegida como una maniobra postural para el estudio en TC o RM.

Xavier Demondion, MD and others. Imaging Assessment of Thoracic Outlet Syndrome. 2006

Banda fibrosa en una mujer de 42 años con síntomas neurovasculares. Imagen coronal T1 muestra el triangulo interescaleno con una banda fibrosa pequeña (punta de flecha) que empuja hacia adelante a la arteria subclavia (flecha curva).


Tumores neurogénicos

Schwannoma

- Son hiperintensos en T2/STIR
- Isointensos T1
- Realce intenso al administrar contraste

Kenneth M. Lury, MD and Mauricio Castillo, MD. Imaging of the brachial plexus. 2004

Schwannoma. Imagen coronal T2 muestra una masa bien delimitada que envuelve los troncos del plexo braquial derecho.



Tumores NO neurogénicos

Metástasis

Kenneth M. Lury, MD and Mauricio Castillo, MD. Imaging of the brachial plexus. 2004

Metástasis mamarias. (A) Imagen coronal T1 de un paciente post mastectomía. Se observa una masa mal definida en la región supraclavicular derecha invadiendo las divisiones del plexo braquial. (B) Paciente diferente con imagen coronal T1 muestra pequeña metástasis en los cordones del plexo braquial derecho.



Patología traumática

Lo más frecuente son los accidentes que involucran alto impacto. También se describen lesiones producidas en recién nacidos por tracción durante el parto.
Los pacientes con este tipo de lesión se presentan con dolor y/o parálisis de la extremidad afectada.
Se busca:
- Edema
- Avulsiones
- Pseudomeningoceles
- Hematomas
- Puede haber fx de clavícula o costilla que compriman el plexo
- Callo óseo en traumas antiguos.


Avulsión

A. Chhabra, G.K. Thawait and others. High-Resolution 3T MR Neurography of the Brachial Plexus and Its Branches, with Emphasis on 3D Imaging. 2013

Avulsión de la raíz nerviosa. Hombre de 22 años despues de un accidente en motocicleta que presenta debilidad en el lado cubital del brazo. (A) Imagen axial T2 y (B) MIP 3D STIR SPACE muestran avulsión de la raíz nerviosa de T1 del lado izquierdo (flechas grandes) y la raíz nerviosa C8 (flecha pequeña) muestra la formación de un pseudomeningocele.


Callo óseo

H.W. van Es. and others. MRI of the brachial plexus. RadioGraphics, 1995

Imagen sagital T1 muestra fractura de clavícula con extensa formación de callo óseo que está contiguo al plexo braquial (flecha).



Edema

I. Rehman and others. A simplified approach to MR imaging of the brachial plexus. 2012

Edema post traumático. (A y B) Coronal y (C y D) axial. Imagenes potenciadas en T2 FAT SAT muestra extenso edema que involucra el plexo braquial y la raíz del cuello que se extiende hacia abajo en la axila a lo largo de las cuerdas del plexo braquial.


Hematoma

I. Rehman and others. A simplified approach to MR imaging of the brachial plexus. 2012

Hematoma post traumático. (A) Coronal T1 y (B) Coronal T2 FAT SAT que muestra una baja intensidad de señal en T1 y alta intensidad de señal en T2 en el plexo braquial izquierdo en la fosa supraclavicular.








Referencias

- A. Chhabra, G.K. Thawait and others. High-Resolution 3T MR Neurography of the Brachial Plexus and Its Branches, with Emphasis on 3D Imaging. 2013

- H.W. van Es. and others. MRI of the brachial plexus. RadioGraphics, 1995

- Kenneth M. Lury, MD and Mauricio Castillo, MD. Imaging of the brachial plexus. 2004

- Xavier Demondion, MD and others. Imaging Assessment of Thoracic Outlet Syndrome. 2006

- Takeharu Yoshikawa, MD, PhD and others. Brachial Plexus Injury: Clinical Manifestations, Conventional Imaging Findings, and the Latest Imaging Techniques. 2006

- Keith H. Wittenberg, MD and other. MR Imaging of Nontraumatic Brachial Plexopathies: Frequency and Spectrum of Findings. RadioGraphics, 2000.

- I. Rehman and others. A simplified approach to MR imaging of the brachial plexus. 2012

- Alan Holz, MD and Brian Bowen, PhD, MD. Peripheral nerve MR: Imaging of the brachial and sacral plexuses. 1999.

- Abdullah M. Addar and Ahmed A. Al-Sayed. Update and review on the basics of brachial plexus imaging. 2014

- http://www.plexobraquial.es/plexo-braquial-anatomia/