Patología Cuello
Introducción
El cuello puede verse afectado
por gran cantidad de patologías, que van desde la infección y sus consecuencias
derivadas (celulitis, abscesos, etc), como causas producidas a raíz de un
trauma o post cirugía.
El cuello es una zona muy
compartimentalizada, por tal motivo existen patrones característicos de
diseminación, que dependen de las estructuras asociadas a estos compartimentos
(fascias cervicales, paquetes vasculares y nerviosos, músclulos, etc.). Por ejemplo, las fascias del cuello son
barreras importantes ante una infección, y una vez establecida la infección, las capas
fasciales juegan un papel importante en la dirección de su propagación, algo similar
ocurre también en las diseminaciones metastásicas, por medio de las cadenas
ganglionares.
Contenido a analizar:
I. Espacios del cuello
II. Contexto del paciente con
patología en cuello
III. Técnicas de exploración de
imágenes radiológicas
IV. Patologías de aparición más común
y sus imágenes.
I.
Espacios del cuello
Los médicos clínicos y radiólogos han convenido estandarizar por zonas o
compartimentos las enfermedades que afectan a esta zona anatómica, de manera
que sea útil su discusión y análisis (enfoque sistemático), debido a que los signos
y síntomas clínicos y sus complicaciones, se asocian a determinada localización
anatómica precisa del cuello, así como a la relación con los compartimentos o
espacios determinados por las fascias del cuello.
http://www.radiologyassistant.nl/en/p49c603213caff/infrahyoid-neck.html
El enfoque sistemático de la patología en el cuello es un procedimiento
de tres pasos:
Paso 1: En que espacio se encuentra la lesión?
Paso 2: ¿Cuáles son los contenidos habituales de este espacio?
Paso 3: ¿Qué patología surge de estos contenidos. ¿Se puede reconocer un
patrón radiológico específico y lo hace corresponder a la información clínica?
Para una mejor comprensión de los espacios y fascias delimitantes se
recomienda revisar la bibliografía citada a continuación:
H. Ric Harnsberger1 and Anne G. Osborn, “Differential Diagnosis of Head and Neck
Lesions Based on Their Space of Origin. 1. The Suprahyoid Part of the Neck” y también la segunda revision d,e Wendy R. K. Smoker1’2 and H. Ric
Harnsberger, “Differential Diagnosis of
Head and Neck Lesions Based on Their Space of Origin. 2. The lnfrahyoid Portion
of the Neck” y
http://www.radiologyassistant.nl/en/p49c603213caff/infrahyoid-neck.html
II. Contexto del paciente.
En este contexto el paciente tipo
vendrá con síntomas de dolor localizado, aumento de volumen cercano a la zona
afectada, si se trata de una infección puede presentar piel enrojecida y fiebre. No obstante es posible encontrar
hallazgos en forma incidental, sin manisfestación clínica aparente, pero son
los casos menos. Ahora
en circunstancias extremas y solo asociados a pacientes aislados geográficamente,
se pudiera presentar el caso de un estado avanzado de infección con peligro
mortal Sepsis.
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1729-519X2008000100010&script=sci_arttext
III. Técnicas de exploración de
imágenes radiológicas
El estudio por imágenes puede ser
por medio de TC y también por RM, claro está que existen protocolos
establecidos, para elegir que técnica de imagen utilizar según el tipo de
patología a estudiar. En concordancia con lo descrito las patologías abordadas tendrán
sus respectivas imágenes según la Técnica de imagen utilizada, las cuales se
abordaran en la sección siguiente. Por ahora solo se describirán los parámetros
técnicos utilizados según el tipo de examen imagenológico a utilizar
A- Para TC
Para la exploración de TC-Cuello
el plano de planificación del Topograma es
en Sagital.
Matthias Hofer, CT Teaching Manual: Asistematic Approach to CT Reading 2da Ed 2007
La cobertura normalmente comienza sobre el CAE y se continúa hasta la Apertura Torácica (ápices pulmonares). No obstante según lo que se observe y la extensión de la patología, la cobertura hacia craneal pudiera llegar hasta Senos Maxilares o más, incluyendo Cavidad Nasal y la Faringe, de forma similar ocurre hacia caudal, donde la cobertura pudiera extenderse hasta cubrir posibles anomalías de la fosa supraclavicular y la región axilar, incluso puede extenderse al mediastino.
Todo depende de la atención que
preste el TM a las imágenes y a la extensión de la patología abordada. De
manera resumida se presenta en la tabla siguiente una lista de consejos a la
hora de evaluar imágenes de cuello.
Matthias
Hofer, CT Teaching Manual: Asistematic
Approach to CT Reading 2da Ed 2007
Los espesores de corte están en el orden de los 1-2 mm
Para patologías s/C se puede usar colimación de 16x0,75 sin embargo por lo general la TC
de Cuello se lleva a cabo tras la
administración de MC iv, siempre que no esté contraindicada ya que permite
una definición más precisa de los procesos inflamatorios y malignos. Por tal
razón la Colimación será para la
adquisición s/C de 16x1,5mm y de 16x0,75 c/C para patologías infecciosas y
tumorales
B- Para RM
Explicar el procedimiento al paciente de
que puede ser necesario que se le aplique una línea intravenosa (por ejemplo,
si la investigación es para un posible tumor). También se le debe explicar que
el examen requiere de tosa su cooperación por lo que debe instruir que antes de
iniciar el estudio puede tragar (todo durante las pausas) y tratar de no tragar
nada durante la adquisición (es decir, cuando el escáner es adquiriendo)
Posición Supina
Bobina Neurovascular Seleccionando los
elementos superiores (paciente cómodo evitará movimientos cojín debajo de las piernas)
Si se trata de un paciente Obeso se
puede usar un Gran Bobina envolvente Flexible
Espesor de
cortes de CAV 3-4MM
(Libro 4-6mm) Gap al 10-20% del espesor de corte o factor 1,2
FOV 250-280mm
Secuencias
1)
CORONAL T2 FSE y STIR con banda de saturación debajo y
con compesación de flujo hacia caudal
2)
AXIAL T2 FSE y T1 FSE FatSat (se recomienda agregar banda de
saturación debajo paralelo a los cortes Axiales y con compesación de flujo
hacia caudal)
3)
SAGITAL T2 FSE y T1 TSE con banda de saturación debajo y con
compesación de flujo hacia caudal
En caso de caracterizar masa
tumoral o infección
5)
AXIAL DWI b500
6)
AXIAL T1 SE FatSat +GD
7)
CORONAL T1 SE FatSat + GD igual que planificación que
secuencia 1
8) SAGITAL T1 FSE FatSat+GD gual que planificación que secuencia 3
Dibujos adaptados de referencia con confección propia
Torsten B. Moeller, M.D.
Am Caritas-Krankenhaus MRI Parameters and Positioning 2003
http://www.rmcuerpo.net/inicio.htm
IV Patologías de aparición más común
y sus imágenes.
Los orígenes patológicos más
comunes en cuello son de origen infeccioso, desencadenados por procesos
patogénicos odontológicos en el adulto, mientras que en el segmento pediátrico
es debido a infecciones del tracto respiratorio.
La patología infecciosa tiende a manifestarse
con una clara secuencia de eventos caracterizada en un inicio con signos y
síntomas clínicos frecuentes como fiebre, dolor, e hinchazón, que puede estar
presente durante un período variable, que van desde 1 día hasta varias semanas,
y que luego pueden complicarse y pasar de celulitis (flegmón) a linfadenitis y
esta transformarse en un absceso. Otros síntomas incluyen odinofagia (dolor en
la garganta al tragar), disfagia (dificultad o molestia al comer) y trismo (rigidez
muscular en la mandíbula).
De manera esperada las personas que tienen su
sistema inmune deprimido son más susceptibles a desarrollar infecciones en los
espacios cervicales, como por ejemplo pacientes con VIH y con tratamiento de
Quimioterapia. Sin embargo un grupo menor de pacientes puede debutar con un
cuadro infeccioso secundario a Trauma o post-cirugía
Otra causa de patología del
cuello son las derivadas de diseminaciones tumorales. Algunos infiltran la red
de linfonodos y a través de estos son capaces de metastizar zonas más amplias
que las coberturas descritas anteriormente. Incluso es posible encontrar
complicaciones en los vasos del cuello, a raíz de una patología infecciosa odontogénica,
que deriva después en una tromboflebitis, la que incluso puede llegar a
establecerse a nivel pulmonar (Síndrome de s Lemierre). Por eso es que las coberturas descritas anteriormente
son solo una referencia, puesto que la importancia en la exploración incluye
cubrir toda la zona involucrada, independiente si esta excede a la zona anatómica
del cuello.
Rich S. Rana, Gul
Moonis, Head and Neck Infection and Inflammation, 2011
http://www.radiologyassistant.nl/en/p49c603213caff/infrahyoid-neck.html
De manera práctica en adelante se
resumen en esquemas las patologías y su asociación con cada espacio (Recordando que hay lesiones que están por sobre el límite infrahioideo como Sialolitiasis y parotiditis)
El abordaje de las imágenes serán
independientes de dicho orden, de manera que se exhiben para graficar los hallazgos
y como se pudieran abordar.
Espacios
del cuello infrahioidea
El cuello infrahioidea se divide en 5 grandes
compartimentos o espacios anatómicos por las diversas capas de la fascia
cervical.
Estos espacios son bien reconocidos en el
plano axial y por lo tanto adecuado para el análisis en la TC axial o MR.
a) Espacio
visceral: compartimiento central
que contiene varias vísceras como la laringe, tiroides, hipofaringe y el
esófago cervical.
b) Espacio
carotídeo: espacio emparejado
justo lateral al compartimiento visceral que contiene la arteria carótida interna,
la vena yugular interna y varias estructuras neurales.
c)
Espacio retrofaríngeo: Un espacio virtual pequeño que contiene sólo
grasa, se continua con el espacio suprahioidea y el mediastino medio.
d) Espacio
Cervical posterior: Vinculado
al espacio posterolateral, al espacio de la carótida. Contiene grasa, ganglios
linfáticos y los elementos neurales.
e) Espacio
perivertebral: Este es
un espacio amplio y rodea completamente el cuerpo vertebral incluyendo los
músculos pre y paravertebrales.
Patologías sobre el límite infrahioideo
Sialolitiasis se refiere a cálculos de las glándulas salivales y es la condición
benigna más común que afecta a las glándulas salivales. La glándula
submandibular es, con mucho, más comúnmente afectados debido a que sus
secreciones son más mucosas, alcalina y viscosa que la de las otras glándulas.
Infeccion de Origen Odontogénico
Patologias encontradas en el Espació visceral (se extiende desde el hioides
hasta el mediastino anterior)
Laringocele: herniación o hinchazón del
Ventrículo Laringeo debido a un CA de Celulas Escamosas tras Biopsia
El carcinoma de células escamosas: es aquel que deriva del epitelio
escamoso de las vías aero-digestivas supreriores. La diseminación ganglionar
regional es a la misma zona (más antecedentes en http://escuela.med.puc.cl/publ/manualcabezacuello/CancerEscamoso.html).
Bocio: aumento excesivo de la Gld Tioirdes debido a proliferación
de células epiteliales y la formación de nuevos folículos, además de aumento
del tejido intersticial y de coloide. [http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/tiroidea/nodulostiroideos.html]
Adyacente a lámina izq. del Cartílago Tiroides
La
musculatura cubre la lesión (flecha azul).
Entonces
lesión se encuentra dentro del espacio visceral.
Otras
Masas
RM confirma la presencia de una
masa quística en el espacio carótida derecha, un quiste de la hendidura
branquial (relativo al desarrollo fetal) en la primera SE T1 se ve hipointenso
luego con GD mejora en los bordes y dentro se observa leve realce que
correspondería a tejido linfoide. En tanto en la secuencia STIR sigue viéndose hiperintensa
confirmando que se trata de un quiste. (al no tener contenido lipídico no se
saturo)
Lipoma
Es una masa compuesta por células
lipoblásticas y menquimales (en palabras simples un bulto de grasa inofensivo).
La masa tiene la intensidad de la
señal de la grasa en una imagen ponderada en T1 y la señal se suprime
completamente con supresión de grasa (FatSat o STIR).
No hubo realce (no se muestra),
al aplicar GD, por lo que podemos concluir que se trata de un lipoma.
Fascitis
necrotizante es una infección agresiva tanto de los tejidos blandos
superficiales y profundos del cuello. Tanto las bacterias aerobias y
anaerobias pueden actuar como los llamados bacteria carnívora. Piel, de las
mucosas, o sitios tonsilares dentales de origen pueden ser identificados, y
fascitis necrotizante general se produce con mayor frecuencia en los pacientes
inmunodeprimidos.
Quiste tirogloso
El conducto tirogloso se
extiende desde la base de la lengua en el agujero ciego a la glándula tiroides.
Normalmente involuciona, tras bajar y luego de haberse localizado la Glandula
tiroides, pero cuando el conducto persiste puede desarrollarse en cualquier
parte a lo largo de este tramo, un quiste tirogloso
El quiste de conducto
tirogloso es una de las masas más comúnmente localizadas en la cara anterior
del cuello (65% se encuentra infrahyoidal, 20% suprahyoidal y 15% a nivel del
hioides).
Se presenta clásicamente en la línea media
cervical, pudiendo estar en cualquier zona entre el agujero ciego hasta la horquilla
esternal. Los quistes suprahioideos se encuentran en la región submentoniana, pero
del 60 al 80% se desarrollan por arriba del hueso hioides. En general se puede
presentar y desarrollar a cualquier edad, con predominio en las dos primeras
décadas de la vida. No cuenta con predilección por ningún género. No presenta síntomas
al menos que su tamaño obstruya Faringe y desplace estructura o se infecte y
forme fístulas.
Quiste del conducto tirogloso: Axial T1 y T2
ponderado imágenes a nivel del hueso hioides
Guillermo Sánchez Acuña, Quistes del
conducto tirogloso: Diagnóstico y tratamiento, 2009
http://www.radiologyassistant.nl/en/p49c603213caff/infrahyoid-neck.html
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