ESPE 203-2013

CEREBRO

TUMORES INTRA-AXIALES

OBJETIVOS:

-Describir de forma breve que se entiende por tumores intraaxiales, y algunos otros aspectos de los mismos.

-Conocer el protocolo en caso de observación o control de tumores intraaxiales

-Describir técnicas especiales de RM en función de este protocolo (aspectos técnicos, utilidad)

-Caracterizar algunos diagnósticos diferenciales

La correcta determinación de lesiones tumorales en el cerebro se realiza primeramente preguntándose si dicho tumor es INTRA o EXTRA AXIAL.

Los que provienen del parénquima cerebral o neuroeje: intra-axiales (metástasis - astrocitomas)
Los que provienen de las estructuras que rodean al parénquima: extra-axial (schwanomas - meningiomas)

The use of CT and MRI in the characterization of intracranial mass lesions

R M S CARTER (2007)

TUMORES INTRA-AXIALES

DEFINICIÓN

Tumores que provienen del parénquima cerebral, su origen neoplásico primario principal son las células gliales y su origen neoplásico secundario más frecuente, son las metástasis (principalmente: pulmón, mama, células renales). Sin embargo, por el hecho de ser "tumores", esto también involucra quistes, abscesos, otros.

EPIDEMIOLOGÍA

http://www.radiologyassistant.nl/en/p47f86aa182b3a/brain-tumor-systematic-approach.html

*GBM: glioblastomas multiforme

La aproximación diagnóstica se hace en base a la evaluación de varios antecedentes:

Antecedentes demográficos (edad), clínicos (síntomas), mórbidos (enfermedad de base)
Localización (supra o infratentorial; intra ó extraventricular)
Extensión
Comportamiento con MC
Otros.

Intra-axial brain tumours. G. Wilms and others. (2005)

SIGNOS Y SÍNTOMAS, Y PREGUNTAS 100% NECESARIAS (aproximación diagnóstica)

Edad del paciente: permite distinguir y limitar los distintos tipos de neoplasias intra-axiales. (ejm: los GBM la mayoría de las veces ocurre en adultos, con el 70% en pacientes entre 40-70 años)
Presentación clínica: diferenciar lesiones intracraneales:

Tumores: Convulsiones, cefaleas, inicio leve de déficit neurológicos (efecto de masa)
Infarto: Sin convulsiones, cambios agudos en defisit motor o sensorial

Enfermedad conocida, enfermedad maligna: enfermedades pueden aumentar posibilidades de padecer de tumores intra-axiales:

Tu malignos con tendencia a metástasis a SNC (Ca pulmón, Ca mama)
Sida: aumento de probabilidad de la formación de un Linfoma primario.

The use of CT and MRI in the characterization of intracranial mass lesions

R M S CARTER (2007)

EXÁMENES DIAGNÓSTICOS

TÉCNICAS POR IMAGEN: TAC v/s RM (ACTUALMENTE)
BIOPSIA (diagnóstico final)

TAC:

Puede ser usado como 1° método de screening en pacientes con sospecha de una lesión masiva intracraneal.
Rutina: Preconstraste y postcontraste. Imágenes en tres planos post contraste.
SIN EMBARGO, en presencia de una LESIÓN MASIVA EVIDENTE en el s/contraste o en c/contraste, debiera estudiarse por RM (caracterización y aproximación diagnóstica)

RM: hoy en día es el método de elección para estudios de lesiones cerebrales.

TAC c/contraste, no se ven lesiones, sin embargo, el 4° ventrículo se ve deformado, pero sin una causa evidente.

RM T2 del mismo paciente demuestra múltiples lesiones metastásicas

Intra-axial brain tumours. G. Wilms and others. (2005)

TUMORES INTRA-AXIALES

PROTOCOLO:

PROPÓSITO DE ESTAS SECUENCIAS Y POTENCIACIONES:

T2 y FLAIR: lesiones se pueden observar hiperintensas debido a las variaciones en en sus contenidos acuosos.

The use of CT and MRI in the characterization of intracranial mass lesions

R M S CARTER (2007)

Difusión/ADC: Normalmente los p+ de agua tienden a difundir extracelularmente y con ellos perder señal. la alta intensidad den DWI indica restricción e la tendencia de difundir libremente.

Restricción de la difusión de observa principalmente en abscesos, quistes epidermoides, infarto agudo (edema citotóxico).
Sin embargo en la mayoría de los tumores no existe una difusión restringida, esto resulta en una caída de la señal, a menos que este tumor posea un GRAN componente celular, presentando así una restricción de la difusión por efecto de masa.
Mapa ADC alto: difusión facilitada (aumento de señal)
Mapa ADC bajo: difusión restringida (caída de la señal)

http://www.radiologyassistant.nl/en/p47f86aa182b3a/brain-tumor-systematic-approach.html

Advanced MR Imaging Techniques in the Diagnosis of Intraaxial Brain Tumors in Adults

Riyadh N. Al-Okaili, MD and others. (2006)

Importancia del mapa de ADC:

El mapa de ADC permite una evaluación de grado de los gliomas. A mayor celularidad mayor es el nivel de restricción de la difusión, más alto valor de ADC, más alto grado. También se ocupa este parámetro para la evaluación de tratamiento, demostrando un ascenso en el nivel de ADC en caso de respuesta efectiva (destrucción celular). http://radiopaedia.org/articles/glioblastoma

T1+Gd: aparte de mostrara una buena disposición anatómica, la incorporación de MC permite hacer detecciones según las diferencias en la vascularización de las masas intra-axiales, permite la visualización de pequeños focos, y nos indica el tipo de realce que tiene cada lesión (homogéneo, en anillo, heterogéneo)

Perfusión

1.-Perfusión, como concepto, es el flujo de sanguíneo que irriga un determinado órgano

2.-La perfusión, como técnica, nos indicará el volumen de sangre relativo del tumor (rTBV) según la forma de cómo un tejido maneja la vascularización.

3.-Nos da una idea del proceso de angiogenesis del tumor.

4.- Técnica para medir la perfusión: Dynmic Suceptibility Contrast

5.- Dynmic Suceptibility Contrast: Cuando el MC pasa a través de los capilares cerebrales causa una pérdida de señal de forma temporal, fugaz, o pasajera debido al efecto T2* del MC.
Por lo tanto, un ROI (área de estudio) en una zona cerebral, nos revelará el efecto de la DINÁMICA del MC en esa zona, pudiendo representarse en una curva INTENSIDAD SEÑAL v/s TIEMPO.

A > caída de señal, > avidez por el MC.
(Entonces... una > avidez es homóloga a una gran perfusión, una gran angiogenesis, un mayor grado de neoplasia)

6.-Protocolo de inyección:

Inyección de alta cantidad de MC y a una alta P°
Se utiliza una bránula calibre 16 ó 18, ya que, calibre 22, o más alto, no soportaría tal P° ni cantidad.
Concentración 1mmol/Kg
Inyección de 10 ml a 5ml/seg, empujado pon 20 ml se suero fisiológico a la misma tasa.
Uso de INYECTORA AUTOMÁTICA

7.- Secuencia utilizada: EPI GRE single o multishot (más rápido y sensible a la sangre)

8.- Potenciación: T2 (más sensible al agua)

9.- Tiempo duración de secuencia: < 90 seg.

10.- Realización de una medición basal (20 seg) ANTES de inyectar MC

11.- 10 a 13 slice barren todo el cerebro

12.- Datos analizados por el sofware

13.- Curva de perfusión: grado de depresión de la curva indica el grado de perfusión de la estructura seleccionada.
14.- Utilidad: Caracterización y control de tratamiento de tumores intraaxiales.

Curva perfusión zona necrótica

Curva de perfusión en zona activa tumoral

Espectroscopia

1.-Es un método para el análisis de componentes metabólicos en distintos tejidos del cuerpo (especialmente cerebro)

2.-Su fundamento: Chemical Shift (frecuencia de preseción a la que giran las moléculas que tengan hidrógeno, será dependiente de la estructura química (entorno magnético), existiendo leves diferencias en estructuras similares, pudiendo ser detectadas por RM)

3.-¿Qué necesitamos?

Alto CM: proporciona más señal de estructuras (metabolitos) que difieren muy sutilmente en su frecuencia
Bobina: bobina de cerebro, pero con un software y una calibración especial para el examen.
Buen Shimming: como son tan pequeñas las variaciones que vamos a estudiar, la homogeneidad del campo es gravitante. Artefactos de susceptibilidad impiden hacer el examen, produciendo inhomogeneidades que se expresan como ruido.
Secuencia: Monovoxel - Imagen espectroscópica (Más usada en tumores ya que ayuda a definir márgenes tumorales)
Software: para el post proceso
PACIENTE COOPERADOR: movimiento altera espectro e interpretación.
SUPRESIÓN DEL AGUA: señal del agua predomina sobre las demás, ya que es el principal componente del organismo. Por lo tanto es necesario un % de saturación.
TE corto: 35 ms TE largos: 144 o 288 mseg. (espectros diferentes)

4.-Para comenzar:

Necesitamos tener una imagen (una imagen post contraste para así ver los límites de realce del tumor) que nos permita determinar un área de interés (ROI) donde realizar las mediciones.

Ubicación del voxel determinará la información que buscamos

Cuando ubicamos el ROI debemos tener presente que este no debe abarcar sangre, aire o hueso ya que calidad espectroscópica será pobre, produciéndose perturbaciones en el CM debido a los distintos grados de suceptibilidd magnética de los tejidos (se altera la homogeneidad de campo).

Por lo tanto, antes de comenzar la adquisición, se tiene que homogeneizar la región de interés.

5.- Importancia del TE: el número de metabolitos detectables, variará de acuerdo al TE

6.- Secuencia más usadas PRESS y STEAM.

PRESS: se obtienen mediciones con TE de 140 o 270
STEAM: se obtienen mediciones de metabolitos con T2 corto, a TE de 15 a 20 mseg.

7.- Parámetros de calidad: influyen la intensidad de la señal, nitidez de las lineas del espectro, en el grado de solapamiento y altura de los peaks. SI ESTOS PARÁMETROS ESTÁN EN LÍMITES ACEPTABLES, COMIENZA LA ADQUISICIÓN, SI NO ES ASÍ, SE RECALIBRARÁ.

Shimming
Determinación de la frecuencia de resonancia
Porcentaje de supresión del agua (99% es aceptable)
Ancho de Banda de la frecuencia a la mitad de altura (FWHM): es la anchura de la señal de agua que no fue suprimida. Da una idea de la correcta homogeneización del CM.
Otros.

8.- Finalmente equipo arroja un gráfico intensidad de señal v/s desplazamiento químico (ppm)

9.- También es posible obtener información de una zona anatómica mayor con el método del Imagen Espectroscópica. Adquisición es más lenta pero permite estudiar zonas normales y difusas, determinando más exactamente su extensión, pudiendo tener espectros para cada voxel.