ANGIO en CEREBRO Y CUELLO

ANGIO en CEREBRO Y CUELLO

ANALIZAREMOS:

    I.            Protocolos para TC y RM

   II.            Indicaciones más Frecuentes

 III.            Imágenes de patología más frecuente

 IV.            Pitfalls más comunes

  V.            Artefactos

   I.            PROTOCOLOS

A.    ANGIO TC

A.1 - CEREBRO                                                                         

Cobertura: Desde Primera Vértebra cervical (C1) hasta Vertex craneal               

A.2 - Vasos del Cuello

Cobertura: Desde arco aórtico hasta el círculo o polígono de Willis.

A.3 - Parámetros Técnicos: para ambos campos de estudio, Cerebro y Cuello, se utilizará la modalidad de adquisición HELICOIDAL: lo más fina que permita el equipo (ejemplo para 16 canales: 16x0,75mm)

A.4 - Sobre el Medio de Contraste:

Detección de Bolo 2 Métodos:

a)    Seguimiento de bolo con Control de Exposición Umbral con ROI en el Arco Aórtico (100KV y Umbral de 100 UH)

b)    Bolo de Prueba (10s después de inyección de bolo 20ml de MC, scan de una sección primera vertebra cada 2seg)

Para ambas técnicas el Caudal y velocidad de inyección esta descrito a continuación, considerando aspectos como el uso de inyectoras y de una vía permeable de calibre 18G:

·      100-120ml MC con velocidad de flujo de3-4ml/s

·      Bolo suero fisiológico entre 40 -50ml

A.5 - Postprocesos

a)       Para Cerebro: se envían al radiólogo la Adquisición en Fino de todo el cerebro y MIP en los tres planos, también de todo el cerebro y con idéntico eje de angulación con espesores de corte de 8-12mm.

b)       Para Cuello: también se envían al radiólogo en Fino toda la adquisición más MIP en plano coronal y sagital Oblicuo (Carótida DER. y Carótida IZQ.) con espesor de 8-12mm

Para ambos casos se pueden agregar otros algoritmos de reconstrucción como MPR.

B.    ANGIO RM

B.1 - CEREBRO:

Cobertura: se debe considerar desde un poco más arriba del polígono de Willis (Arteria Pericallosa) hasta un poco más  abajo de  la confluencia de las Arterias Vertebrales que forman las Arteria Basilar (aprox C1).

B.2 - CUELLO:

Cobertura: se consideran la misma cobertura descritas con anterioridad en el apartado A.2 .

B.3 - Parámetros Técnicos: Se utilizará la Bobina Neurovascular

La Angio-RM incluye las siguientes Secuencias:

a)       Angio-RM Cerebro:

·         FLAIR en Axial

·         Difusión en Axial

·         Arterias: TOF (time of fly) en distintos Slabs o stacks conocida como MOTSA (sin Gd)
.       Ev. Venosa: sin contraste: 2D TOF o 3DPC en sagital.
                            con contraste: ATECO (3D GRE T1 FS sustraido)   o un 3DGRE T1 ambos con                       GD

b)       Angio-RM vasos del Cuello:

·         TOF (time of fly) en tres bloques  (sin/MC Gd)

·         T1 FatSat 3-4mm en Axial ( hematoma intramural)

·         Secuencia Angiográfica (3D GRE T1 substraida) utilizando fluoroscopia RM como medio de detección automática de bolo, planificada en en Coronal 

B.4 - Sobre el Medio de Contraste:

0,2ml/Kg de peso a un caudal de 2ml/seg, empujado con Suero Fisiológico de 20ml con igual caudal.

Se utilizan Inyectoras lo que exige una vía permeable y de calibre adecuado (18G)

A.    VENOGRAFÍA cerebral por TC

Se conservan las mismas coberturas que cerebro

Parámetros

En TC: 

Sobre el Medio de Contraste:

Se pueden establecer como sigue:

·      100 ml MC con velocidad de flujo de 3 ml/s

 Bibliografía

Honglei Zhang 3D Contrast-Enhanced MR Angiography 2007

R Bruening, A Kuettner, T Flohr Protocols for Multislice CT 2da Ed 2005
Mannudeep K.Kalra MDCT: From Protocols to Practice 2008

Bernd F. Tomandl, MD CT Angiography of Intracranial Aneurysms: A Focus on Postprocessing 2005

Brian C. Bowen, MD, PhD MR Angiography versus CT Angiography in the Evaluation of Neurovascular Disease 2007

Michael M. Lell Clinical Applications of Vascular Imaging: New Techniques in CT Angiograph  2007

   II.   INDICACIONES: Antes de nombrar las indicaciones es preciso aclarar que la técnica estándar de la evaluación de la gran mayoría de estas patologías es la Angiografía de Sustracción Digital (DSA), debido a su alta resolución espacial y temporal, así como información dinámica y por supuesto las ventajas terapéuticas. Sin embargo, debido a la sustracción que se realiza, ésta técnica no ofrece el aporte anatómico adicional (demostrar tanto la lesión y el tejido circundante) que si nos entregan la TAC y la RM, en el contexto de que solo nos da una idea de lo que ocurre en el lumen vascular (ejemplo extensión y grado de estenosis) pero no muestra la causa, información que es fundamental para la planificación de la línea de tratamiento a seguir (cirugía o tratamiento endovascular).

–      Disección Carotidea

–      Aneurisma

–      Enfermedad Vascular Aterosclerótica

–      MAVs

–      Trombosis Venosa (no es problema velocidad 4 CH)

–      Sospecha de Estenosis de grandes vasos (Arteria Carótida y sus ramificaciones y Arterias vertebrales en la región del cuello y la base del cráneo).

–      Lesiones vasculares espinales. 

 Bibliografía

Brian C. Bowen, MD, PhD MR Angiography versus CT Angiography in the Evaluation of Neurovascular Disease 2007

Michael M. Lell Clinical Applications of Vascular Imaging: New Techniques in CT Angiograph  2007 

        I.            III.       IMÁGENES PATOLÓGICAS

a)      DISECCIÓN ARTERIA CARÓTIDA INTERNA:

Una disección arterial se produce cuando la sangre ingresa a través de un desgarro o una úlcera en la íntima y se continua a lo largo del vaso, formando un segundo canal o lumen falso lleno de sangre dentro de la pared.

Causas

En la mayoría de los casos la pared del vaso es anormal, sin embargo se asocia a:

·         Hipertensión 

·         Trastornos hereditarios del tejido conectivo

(El síndrome de Marfan, Síndrome de Ehlers-Danlos)

·         Aterosclerosis

·         Vasculitis  : patogénesis: inflamación por ejemplo, la enfermedad de Behçet 

·         iatrogénica: Cateterización Aórtica, bomba de balón intra-aórtica

·         policondritis recidivante (raro): patogenia

·         Embarazo: patogenia desconocida

Signo de Media Luna

 Bibliografía

Definiciones:

http://radiopaedia.org/articles/arterial-dissection

Imágenes:  

Brian C. Bowen, MD, PhD MR Angiography versus CT Angiography in the Evaluation of Neurovascular Disease 2007

http://radiopaedia.org/cases/traumatic-internal-carotid-artery-dissection

b)      ANEURISMA INTRACRANEAL:

Un aneurisma es una dilatación anormal focal de un vaso sanguíneo. Por lo general se producen en las arterias.

Causas: puede ser congénita, por aterosclerosis, hipertensión, vasculitis, también por trastornos hereditarios del tejido conectivo, secundarias a trauma y de origen idiopático.

Morfológicamente se logran identificar dos tipos principales de aneurismas intracraneales:

·       Aneurisma sacular: excéntrico, que implica sólo una porción de la circunferencia de la pared del vaso.

·       Aneurisma fusiforme: concéntrico, que implica la circunferencia completa de la pared del vaso.

Tanto para TC como para RM es un desafío tamaños de menos de 5mm de diámetro (eventualmente con la mejoras de los Magneto de 3T y TC 128 canales esto se ha ido superando)

La mortalidad es alta entre los pacientes con rotura de aneurisma de ahí que una pronta localización del aneurisma es fundamental para determinar la neurocirugía adecuada o intervención endovascular. Algunos autores recomiendan la angiografía por TC multidetector como el método principal para evaluar los aneurismas cerebrales (VolqueteG, U-King-Im JM y VillablancaJP, Jahan R). 

Hemorragia Subaracnoídea  (HSA)

La hemorragia subaracnoidea es una extravasación de sangre en el espacio subaracnoídeo o leptomeníngeo. La causa más frecuente de hemorragia subaracnoídea es el traumatismo craneoencefálico. Mientras que la causa NO traumática más frecuente es la hemorragia subaracnoidea espontánea causada por la ruptura de un aneurisma cerebral (80-85%), aunque existen otras causas, como las malformaciones vasculares, tumores cerebrales, alteraciones de la pared vascular así como alteraciones de la coagulación.

Paciente tipo: demuestra una cefalea severa, intensa y explosiva, de instauración brusca, siendo estos síntomas lo que  caracteriza esta enfermedad. La presentación típica incluye además náuseas, vómitos, dolor cervical, fotofobia, diplopia y alteración del nivel de conciencia. La exploración física puede revelar hemorragia retiniana, disminución del nivel de conciencia y signos neurológicos de pares craneales, hemiparesia o hemiplejia, trastornos del lenguaje, etc.).

Bibliografía

Definiciones:

 Michael M. Lell Clinical Applications of Vascular Imaging: New Techniques in CT Angiograph  2007

http://radiopaedia.org/articles/aneurysm

A. Lagares; P.A Hemorragia subaracnoidea aneurismática: guía de tratamiento del Grupo de Patología Vascular de la Sociedad Española de Neurocirugía 2011

Imágenes:

Brian C. Bowen, MD, PhD MR Angiography versus CT Angiography in the Evaluation of Neurovascular Disease 2007

http://radiopaedia.org/cases/mca-trifurcation-aneurysm-cta-1

F. Guerrero López General management in intensive care of patient with spontaneous subarachnoid hemorrhage 2008
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0210-56912008000700004&script=sci_arttext

a)      ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA Supra-aórtica:

Consiste en el engrosamiento y la pérdida de elasticidad de las paredes arteriales. Se caracteriza por el depósito de placas de ateroma (calcificados y no calcificados) en la íntima de las arterias grandes y medianas. Es un proceso sistémico que puede llegar a causar estenosis arterial, oclusión, incluso llegar a provocar dilatación aneurismática.

Los pacientes sintomáticos con enfermedad aterosclerótica menudo requieren una evaluación precisa de largos segmentos de arterias (depósitos en tándem).

La aterosclerosis es la enfermedad arterial más común responsable de accidente cerebro vascular isquémico. Determinación exacta de la estenosis es crucial para la toma de decisiones terapéuticas. 

Las lesiones ateroscleróticas en cerebro y cuello  normalmente se encuentran en:

·   La bifurcación de la carótida

·   Sifón carotídeo, y

·   Con menor relevancia hemodinámica-el origen desde el arco aórtico.

 En presencia de calcificaciones, la luz residual no se puede evaluar con MIP de pequeño espesor, o técnicas de sustracción ósea y superficie de representación. Esta situación es totalmente abordada y superada con los equipos de Doble fuente de RX (Energía Dual).

Causa:

La patogénesis subyacente no se comprende completamente, pero se cree que implica lesión endotelial crónica que resulta en una respuesta inflamatoria (macrófagos cargados de lípidos “células espumosas”), acumulación de lípidos, la agregación de plaquetas, la activación de células musculares lisas y la activación de neovascularización.

Es  más común que se formen en las grandes arterias elásticas, pero también se pueden presentar en vasos medianos como carótida y vasos cerebrales.

Los factores de riesgo asociados a aterosclerosis son:

·  La edad avanzada,

·  Género  (hombres y mujeres post-menopáusicas),

·  Hiperlipidemia,

·  Hipertensión,fumar,

·  Diabetes mellitus,

·  Antecedentes familiares,

·  Homocistinuria

La prevalencia de calcificación de la arteria intracraneal son: arteria carótida interna :  60%, arteria vertebral  20%, arteria cerebral media  5%, arteria basilar  5%. Pese a que algunas publicaciones apoyan la idea de que debiera bastar con únicamente el TOF-3D, pero se ha demostrado en todo caso, que las estrategias combinadas entre esta secuencia sin MC y Angio RM con MC, deberían utilizarse para determinar el grado de estenosis con sensibilidad y especificidad suficiente.

Bibliografía

Definiciones: Michael M. Lell Clinical Applications of Vascular Imaging: New Techniques in CT Angiograph  2007

http://radiopaedia.org/articles/arteriosclerosis

http://radiopaedia.org/articles/intracranial-arterial-calcification-1

imágenes: JR Fortuño, Carotid Stenosis: Appropriate Diagnosis and Treatment 2006

a)      MAV:

Malformaciones arteriovenosas cerebrales (CAVM) son una forma común de malformación vascular cerebral y se componen de un nido de los vasos a través del cual se producen derivación arteriovenosa.

Se describen tres tipos:

·       Del parénquima (pial)

·       Dural y

·       Mixta

Representación tridimensional de una MAV mejora la percepción espacial para el cirujano o radiólogo intervencionista (delimitación del nido)

Definiciones: Michael M. Lell Clinical Applications of Vascular Imaging: New Techniques in CT Angiograph  2007

http://radiopaedia.org/articles/cerebral-arteriovenous-malformation

Imágenes: http://radiopaedia.org/cases/avm

Michael M. Lell Clinical Applications of Vascular Imaging: New Techniques in CT Angiograph  2007

http://radiopaedia.org/cases/arterio-venous-malformation-in-the-brain

a)      TROMBOSIS VENOSA:

La trombosis venosa intracraneal (TVI), es una patología cerebrovascular que puede afectar a todas las edades. Puede incluir tanto venas cerebrales (VC) como senos venosos durales (SVD). . Existen muchas causas descritas como factor patogénico (revisar tabla anexa), que se pueden resumir en la clásica “Tríada de Virchow”, que corresponde a estados de hipercoagulabilidad, daño de la pared vascular y alteración del flujo venoso.

En la venografía por TC, velocidad de exploración no es un problema importante, por lo que la calidad de imagen no se degrada si se utilizan escáneres de cuatro canales en vez de escáneres 16 o 64

La trombosis del seno dural se revela como un defecto de llenado irregular en el seno o la ausencia de contraste en el seno (signo delta vacío). Signo de la cuerda es otro que se pudiera encontrar presente hasta en un 25% de los pacientes y aunque es poco específico debido a que el flujo lento puede también producirlo, este puede estar asociado a una trombosis del Seno Sagital Superior. 

Definiciones: Michael M. Lell Clinical Applications of Vascular Imaging: New Techniques in CT Angiograph  2007

Drs. Michael Hirsch S. Trombosis Venosa Intracraneal: Signos Imaginológicos y Errores Frecuentes 2010

Imágenes: http://radiopaedia.org/articles/empty-delta-sign

http://radiopaedia.org/cases/cerebral-venous-sinus-thrombosis-2

Drs. Michael Hirsch S. Trombosis Venosa Intracraneal: Signos Imaginológicos y Errores Frecuentes 2010

G. Guenther Cerebral venous thrombosis: a diagnostic and treatment update 2011

    IV.            IV          PITFALLS MÁS FRECUENTES EN TECNICAS DE ANGIOGRAFIA CEREBRO.

Variantes anatómicas:

Seno Transverso Dominante (izquierdo o derecho): Se trata de una variante bastante frecuente sin significado patológico. A continuación se muestran proyecciones de máxima intensidad (MIP) obtenidas a partir de la fase venosa de estudios con contraste que demuestran una dominancia del seno transverso y bulbo yugular izquierdos.

Agenesia o hipoplasia del segmento A1: La hipoplasia del segmento A1 de una arteria cerebral anterior se ha descrito en un 10% de las autopsias. La arteria cerebral anterior contralateral puede suplir en déficit vascular mediante a través de la comunicante anterior.

Origen fetal de la arteria cerebral posterior: se trata de una variante que se encuentra presente cuando no se produce la regresión de la arteria cerebral posterior en su trayecto fetal. Puede observarse una arteria comunicante posterior muy prominente, que aporta la mayor parte del flujo vascular a la arteria cerebral posterior desde la carótida interna.

Otros : (Arteria trigeminal persistente, ACM accesoria, Arteria hipoglosa persistente)

Bibliografía

Definicones: Presentacion de seram 2010: seram2010.com/modules/posters/files/estructuras_vasculares.pdf

Imágenes  http://radiopaedia.org/cases/fetal-origin-of-the-posterior-cerebral-artery

seram2010.com/modules/posters/files/estructuras_vasculares.pdf

Defectos de llenado

Granulaciones Aracnoídeas (de Pacchioni)

      IV.            V          ARTEFACTOS:

Clips o Coils suelen causar artefactos de streaking y de endurecimiento de Haz y la alteración de los valores de unidad Hounsfield en los alrededores de los tejidos blandos y vasos.

Atrefacto de Flujo en RM